Хронический холециститом называется воспалительный процесс, развивающийся в желчном пузыре. При сочетании с воспалением желчных путей возникает холецистохолангит. Воспаление желчного пузыря –редкая патология желудочно-кишечного тракта. Обычно заболевание проявляется у детей старшего возраста, в 2-3 раза чаще встречается у девочек-подростков. Этиопатогенез Функциональные расстройства билиарного тракта, аномалии желчного пузыря, которые способствуют длительному холестазу. Воспалительный процесс стенки желчного пузыря обусловлен инфекционными причинами или развиваться абактериально. При ухудшении пассажа желчи по билиарному тракту, изменениях ее коллоидного и бактерицидного состояния, нарушениях иммунологического гомеостаза ребенка инфицирование билиарной системы осуществляется за счет условно-патогенной аутофлоры из кишечного отдела пищеварительного тракта, хронических очагов инфекции. Этиопатогенез (2) Появлению аутофлоры в желчи во многом способствует дисбиоценоз пищеварительного тракта Внедрение инфекционных агентов может осуществляться либо путем энтеробилиарного рефлюкса (заброс кишечного содержимого в желчевыводящую систему) или лимфо-, гематогенным путем. Этиопатогенез (2) Абактериальный вариант воспаления желчного пузыря вызывается панкреатобилиарным рефлюксом – патологическим забросом агрессивного панкреатичекого сока в билиарный тракт при патологии сфинктера Одди на фоне гипотонического варианта дисфункции желчного пузыря. Анамолии развития желчного пузыря Паразитозы (описторхоз, стронгилоидоз и др.) Аллергическая предрасположенность.
Классификация воспалительный заболеваний билиарного тракта По локализации: - холангит, - холецистит, - холангиохолецистит По течению: острое хроническое: (монотонное, рецидивирующее, непрерывно-рецидивирующее) По характеру воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное По фазе (периоду) заболевания: - обострение, неполная ремиссия, ремиссия Пример диагноза ДЗ: Хронический холецистит, рецидивирующее течение, период обострения Клиника Приступы болей в правом подреберье возникают после физической нагрузки, стрессовых ситуаций, пищевых погрешностей (употребление жирной, высокалорийной пищи и т.д.), после обострения интеркуррентных заболеваний (острый тонзиллит, синусит). В редких случаях без видимой причины. Боль носит постоянный, реже приступообразный характер, причем боли продолжаются длительное время (от 1 до 3-4 часов), нередко с иррадиацией в правую половину тела. При вялотекущих формах –непостоянная ноющая боль или чувство тяжести в правом боку. Клиника (2) Характерны упорная тошнота, редко рвота, отрыжка, снижение аппетита, расстройства стула Симптомы хронической интоксикации: головная боль, повышенная утомляемость, расстройства сна, эмоциональная нестабильность, снижение работоспособности, возможно устойчивая субфебрильная температура.
Объективный осмотр Симптомы хронической интоксикации полигиповитаминоза: бледность кожных покровов, тени под глазами, сухость кожи, фолликулярный гиперкератоз и изменения сердечно-сосудистой системы в виде тахи- или брадикардии, лабильность пульса, функционального шума сердца, нередко снижения артериального давления.
При пальпации живота – напряжение мышц передней брюшной стенки в области правой верхней четверти живота, болезненность в области правого подреберья, стойкие пузырные симптомы. Увеличение размеров печени, ее болезненность печени при пальпации. У 10% больных наблюдается преходящая желтуха, иногда кожный зуд, как следствие стеноза печеночного протока, обструктивного холангита Диагностика В ОАК –в период обострения (умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево, ускоренное СОЭ), в период ремиссии (кол-во лейкоцитов нормальное нередко сниженное. При длительном течении холецистита вне обострения типична лейкопения. В б\х крови –диспротеинемия с увеличением процентного соотношения глобулинов: повышения уровня ?- и ?-глобулинов. При повышенном холестазе повышается активность экскреторных ферментов- щелочной фосфатазы, 5-нуклеотизады, лейцинаминопептидазы, ?-глюкуронидазы.
Дуоденальное зондирование - наиболее распространенное исследование билиарной системы указывает на дисфунциональные изменения желчевыводящего тракта. При микроскопии желчи устанавливаются воспалительные изменения субстрата и значительные нарушения коллоидного состояния: цилиндрический эпителий, лейкоциты, кристаллы желчных кислот в большом кол-ве, детрит, слизь. Важным признаком воспаления воспаления считается снижение рН пузырной желчи до 4,0-5,0 при норме более 7,0. Бактериологический анализ желчи обычно выявляет рост условно-патогенной флоры, чаще всего стафилоккока, энтеропатогенной кишечной палочки. УЗИ билиарной системы Согласно международным критериям установления воспаления желчного пузыря (1998), при хроническом холецистите определяются следующие признаки: Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря свыше 2 мм Увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 кв. мм от верхней границы нормы для пациентов данного возраста Наличие избыточной тени от стенок желчного пузыря Наличие паравизикальной эхонегативности Сладж –синдром (неравномерная структура содержимого пузыря, его слоистость).
Внутривенная холецистография – позволяет выявить форму и функции желчного пузыря, диагностировать аномалии пузыря, наличие конкрементов Диагностической ценностью обладает динамическая гепатобилисцинтиграфия. Отмечают снижение поглотительной, транспортной и выделительной функции гепатоцитов. Однако эту процедуру выполняют детям старше 12 лет. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография –относительно новая, неинвазивная холангиографическая методика для выявления как внепеченочных протоковых изменений, так и патологии желчного пузыря, холедохолитиаза, аномалий развития протоков, постоперационных изменений, доброкачественных и злокачественных стриктур. Лечение Режим –назначается в зависимости от состояния, периода заболевания и с учетом индивидуальных особенностей. При выраженном болевом синдроме, интоксикации, температурной реакции на 3-5 дней рекомендуют полупостельный режим или постельный режим. Однако, длительное ограничение двигательной активности ребенка неблагоприятно влияет на течение холецистита, так как способствует задержке желчеотделения. Лечебное питание Питание должно быть химически, механически, термически щадящим Пищу принимать рекомендуется до 5-6 раз в сутки, что обеспечивает физиологическое желчеотделение. Из рациона исключают блюда содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла: перец, горчица, хрен, копчености, грибы, соленные продукты, острые соусы, тугоплавкие жиры (баранье, свиное, говяжье и гусиное сало), кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто,какао, кофе, жирную рыбу, очень холодные блюда и напитки (мороженное, коктейли, газированные напитки). Такое питание назначается детям на 1,5-2 года после последнего обострения. Антибактериальная терапия Показанием для АБ-терапии является стойкий болевой синдром, симптомы интоксикации, температурная реакция, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и воспалительные изменения желчи. Курс 7-10 дней. Назначают АБ широкого спектра- полусинтетические пенициллины (ампиокс, ампициллин), цефалоспорины (цефазолин, цефоперазон, цефтриаксон). В случае непереносимости вышеназванных АБ назначают производные фторхинолона, нитрофуранов (интетрикс, микмирор, метронидазол, фуразолидон и др.)
Противопаразитарная терапия назначается при выявление паразитов, однако п\паразитарное лечение назначают позже на 10-12 сутки., так как в эти дни имеется и так высокая фармакологическая нагрузка (АБ и противовоспалительная терапия). Дезинтоксикационная терапия. Больному назначают большой прием жидкости через рот в виде различных напитков, минеральной воды. По показаниям проводят инфузионную терапию. Витаминотерапия. В период обострения показаны лечебные дозы витаминов А, С, В1, В6 путем парентерального введения, в период реабилитации оптимальные курсы витаминов В6 и В12.
Коррекция дисфункциональных расстройств билиарного тракта. При холецистите превалируют гипотонические варианты , и наибольшее значение имеет применение желчегонных средств. Реабилитация Месячные п/рецидивные курсы назначаются 2-3 раза в год и включают в себя препараты нормализующие дисфункции желчного пузыря в зависимости от типа нарушения моторики Физиотерапевтические процедуры: электрофорез на область правого подреберья с сульфатом магния, никотиновой кислотой №10 Озокеритовые или парафиновые аппликации №10., грязелечение. Минеральные воды назначают месячными курсами 2-3 раза в год за 1-1,5 часа до еды при гиперпродукции соляной кислоты в желудке и за 40-60 мин при сохраненной кислотообразующей функции. Фитотерапия по 10-14 дней в месяц, 2-3 раза в год.
