Ю.А. ДОЛГОВ, Ю.В. ДЕНИСОВ, А.Г. СХАКУМИДОВА
Центральная районная больница, Сергиев Посад
Ключевые слова: острый флегмонозный холецистит, ребенок.

 

   Острое воспаление желчного пузыря относится к числу ред­ких заболеваний у детей. Максимальная заболеваемость наблю­дается в возрасте от 7 до 12 лет, но болеют дети в любом возрасте. В отличие от взрослых мальчики болеют в 2 раза чаще девочек [2].
Решающим этиологическим фактором является инфекция, которая может проникать в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и восходящим энтерогенным путем [1]. Наиболее ча­стым возбудителем является кишечная палочка, реже - стафило­кокк, стрептококк, энтерококк. Однако инфицированная желчь не вызывает воспаления желчного пузыря без предрасполагаю­щих к воспалению факторов - холестаза и повреждения стенок органа [3]. Холестаз может быть обусловлен пороками развития билиарной системы (в 65% наблюдений) либо дискинезией желч­ного пузыря и желчевыводящих путей.
К порокам билиарной системы, способствующим наруше­нию пассажа желчи и развитию воспаления, относятся: атипич­ное впадение пузырного протока (изменение уровня впадения и изменение хода пузырного протока), гипоплазия и фиброз пу­зырного протока, аномальное строение клапанов Гейстера и т.п. [1]. Энтерогенный путь инфицирования играет весьма важную роль в генезе холецистита у детей, особенно первых лет жизни. Этому способствуют незрелость и несовершенство пищевари­тельного аппарата, проявляющиеся в повышенной склонности к дискинетическим нарушениям, которые сопровождают практи­чески любое заболевание раннего возраста [2]. В зависимости от патологических изменений в желчном пузыре, клинических про­явлений, данных лабораторных и инструментальных исследова­ний различают катаральный, флегмонозный и гангренозный хо­лецистит [3].
Диагностика острого холецистита у детей, особенно млад­шего возраста, представляет большие трудности. Нередко пра­вильный диагноз устанавливается только во время операции, вы­полняемой по поводу предполагаемого острого аппендицита. Одной из важных причин сложности диагностики является не­умение детей определить и указать место наибольшей болезнен­ности, а также активное напряжение мышц передней брюшной стенки в результате страха перед возможным усилением боли или из-за плача.
Дифференциальную диагностику приходится проводить с острым аппендицитом, инвагинацией, острым панкреатитом, пиелонефритом, глистной инвазией. Наибольшие трудности представляет исключение острого аппендицита из-за возможно­го подпеченочного расположения червеобразного отростка [1].
Приводим собственное клиническое наблюдение острого флегмонозного холецистита у ребенка.
Больной М., 2 лет, поступил в детское хирургическое отделе­ние 19.02.07 в 10 ч с жалобами на боли в животе, беспокойство, подъем температуры до 37,5° С.
Из анамнеза известно, что с 16.02 у ребенка отмечались подъем температуры до субфебрильных цифр, рвота, жидкий стул в течение 2 дней. За медицинской помощью не обращались. 18.02 вечером ребенок стал жаловаться на боли в животе, плохо спал ночью - просыпался, плакал. Утром 19.02 в связи с ухудше­нием состояния ребенка родители обратились к участковому пе­диатру в поликлинику, откуда были направлены в стационар.
Ребенок от второй нормально протекавшей беременности, первых самопроизвольных родов в срок. Масса при рождении со­ставила 3500 г, длина - 50 см. Период новорожденности проте­кал гладко. Из перенесенных заболеваний отмечалась ОРВИ. Аллергия не выявлена.
Состояние при поступлении средней тяжести. Психомотор-но возбужден, капризничает, негативно реагирует на осмотр, со­противляется пальпации живота. Температура 37,4° С. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Зев слегка гипере-мирован. Дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 в 1 мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажньгй. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правой половине при глубокой пальпации. Симптомов раздраже­ния брюшины не выявлено. Стул оформленный. Дизурии нет.
С целью купирования психоэмоционального возбуждения во время осмотра внутримышечно были введены ГОМК 20% и сибазон. Проводились динамическое наблюдение в течение 4 ч, общеклинические исследования
В клиническом анализе отмечены лейкоцитоз (л. 18,6-109/л, п. 5%, с. 84%, лимф. 10%, мон. 1%), повышение СОЭ до 40 мм/ч. 3а время динамического наблюдения сохранялась болезненность в правых отделах живота, появились перитонеальные симптомы.
В связи с невозможностью исключить острое хирургическое заболевание больной оперирован с предварительным диагнозом: острый аппендицит. УЗИ органов брюшной полости не произво­дилось, так как изначально не возникло подозрений на наличие какого-либо другого заболевания, кроме острого аппендицита. Невозможность проведения лапароскопии ребенку раннего воз­раста в диагностических целях в условиях нашей больницы также связана с техническими трудностями.

Под эндотрахеальным наркозом разрезом по Волковичу- Дьяконову вскрыта брюшная полость. Обнаружено около 50 мл прозрачного выпота, червеобразный отросток длиной до 10 см, сосуды инъецированы, брюшина тусклая. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и 2-образный швы. При ревизии 80 см подвздошной кишки пато­логических изменений не найдено, в брыжейке множественные лимфоузлы диаметром до 0,5-1 см. При дальнейшей ревизии об­наружен плотный, увеличенный желчный пузырь длиной до 12 см и диаметром до 3 см, грязно-серого цвета, в связи с чем оператив­ный доступ был изменен (произведена верхнесрединная лапаро-томия). При пункции желчного пузыря получено около 50 мл за­стойной желчи. Выполнена холецистэктомия от шейки с ушива­нием ложа, резекция участка сальника, прилежащего к пузырю. Дренажные трубки подведены к сальниковому отверстию и в ма­лый таз.
Гистологическое исследование препаратов: желчный пузырь серовато-синюшного цвета, внутренняя поверхность бурого цве­та с наличием густой желчи. Заключение: острый флегмонозный холецистит, перихолецистит. Острый катаральный аппендицит с выраженной лимфоидной инфильтрацией. В ткани сальника фибринозно-гнойный серозит, флегмонозный инфильтрат. Ми­кробиологическое исследование содержимого желчного пузыря на флору сшггш). Посев выпота из брюшной полости: 51. сшггш.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 15 мкмоль/л, прямой 0, непрямой 15 мкмоль/л, общий белок 52 г/л, тимоловая проба 2 ед., АСТ 154 Е/л, АЛТ 85 Е/л, щелочная фос-фатаза 397 Е/л (норма - до 645 Е/л), амилаза крови 57 Е/л (норма до 220 Е/л).
В последующем проводилась антибактериальная (цефтриак-сон, гентамицин), инфузионная терапия, применялись ингиби­торы протеолитических ферментов (контрикал). Течение после­операционного периода без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Ребенок выписан на 13-е сутки в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга и педиатра.
Осмотрен через год после операции - здоров.
Данное наблюдение представляет интерес в связи с редко­стью деструктивных форм острого холецистита у детей, особен­но раннего возраста, а также сложностью его дооперационной диагностики. Кроме того, оно подтверждает, что, если во время аппендэктомии хирург не находит ожидаемых изменений в от­ростке, необходимо придерживаться следующего правила: на­ряду с обязательно выполняемой в таких ситуациях ревизией кишечника и органов малого таза производить ревизию желч­ного пузыря.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. М: Медицина 1982; 230-231.
2. Георги Панчев, Анна Рудивенска. Детская гастроэнтерология. Со­фия: Медицина и физкультура 1986; 352-353.
3. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лече­ние заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие. М: ГОУ ВУНМЦ ПЗ РФ 2003; 69-71.
Поступила 24.09.08
ХИРУРГИЯ 6, 2009