Наружный генитальный эндометриоз

Наружный генитальный эндометриоз - одно из наиболее часто обнаруживаемых при лапароскопии заболеваний.

Эндометриоидные гетеротопии отличаются большим внешним разнообразием. Это могут быть точечные, диаметром — 1- 3 мм, и более крупные образования округлой формы или скопления таких образований, приобретающие самые причудливые очертания и достигающие нескольких сантиметров в диаметре. Эндометриоидные гетеротопии практически всегда окружены белесыми звездчатыми рубцами, что является характерным признаком эндометриоза. Цвет гетеротопии варьирует от почти черного или синюшно-багрового до бледно-розового и жемчужно-серого, хотя чаще гетеротопии окрашены в бордовый или темно-красный цвет. Очаги эндометриоза могут практически не выступать над уровнем окружающих тканей, просвечивая через брюшину или слегка выступать над поверхностью. Иногда над поверхностью очага образуются мелкие, диаметром — 1-3 мм тонкостенные кистозные образования, легко разрушающиеся или отрывающиеся при дотрагивании, с содержимым розового или темно-красного цвета. Эти образования чаще всего можно наблюдать непосредственно перед началом менструации или после ее окончания.

Вообще очаги эндометриоза становятся ярче и лучше заметны в дни, близкие к менструации, что связано с циклической активностью эндометриоидной ткани.

Глубина прорастания брюшины эндометриозом может быть различна: очаги могут располагаться на брюшине, не прорастая ее; прорастать брюшину без вовлечения в процесс подлежащих тканей. Они могут также распространяться на подлежащие органы: прорастать стенку прямой кишки, мочеточника, мочевого пузыря, крупных сосудов. Определить глубину проникновения эндометриоидной ткани и степень вовлечения в процесс близлежащих органов можно приподнимая атравматическими или биопсийными щипцами складку брюшины непосредственно рядом с гетеротопией и смещая ее вверх и в стороны. При этом можно легко установить степень подвижности очага поражения относительно подлежащих тканей.

Эндометриоидные гетеротопии на яичниках внешне несколько отличаются от таковых на брюшине. Так, поверхностью очаги не образуют звездчатых рубцов, а глубокие очаги представляют собой кисты различных размеров с темно-коричневым содержимым различной консистенции.

Эндометриоидные гетеротопии могут иметь различную локализацию, но чаще эндометриозом поражаются брюшина позадиматочного пространства и маточно-крестцовые связки. Крайне редко очаги наружного генитального эндометриоза можно обнаружить на маточных трубах, матке, круглых связках матки. Чаще всего эндометриоидные гетеротопии располагаются на различных участках брюшинного покрова малого таза. Одиночные ло­кализации сравнительно редки.

При подозрении на наружный генитальный эндометриоз необходимо особенно тщательно осматривать каждый участок брюшины малого таза, в обязательном порядке смещать яичники и осматривать поверхность брюшины яичниковой ямки и латеральные поверхности яичников. Характерным при поражении латеральных поверхностей яичников или брюшины яичниковых ямок являются образование Рубцовых сращений между яичником и брюшиной. Яичник при этом резко ограничен в подвижности или неподвижен. Довольно часто у женщин с наружным генитальным эндометриозом обнаруживают карманообразные углубления или дефекты брюшинного покрова в малом тазу. Это обычно единичные или множественные, овальной или округлой формы отверстия или углубления размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, располагающиеся как в переднем, так и позадиматочном пространстве. Маточно-крестцовые связки, при расположении на них дефектов брюшины как правило уплощены и состоят из нескольких тяжей. Практически всегда при проведении термо-цветового теста в дне этих карманообразных углублений, являющихся проявлениями дефектов закладки мюллеровых ходов, располагаются эндометриоидные гетеротопии — мюллеринозы.

По окончании осмотра органов малого таза оценивают степень распространения наружного генитального эндометриоза.

Степень распространения наружного генитального эндометриоза, согласно этой классификации, оценивают в баллах: I степень распространения 1-5 баллов; II степень — 6-14 баллов; III степень —16-30 баллов; IV степень свыше 40 баллов.

Количество баллов определяют, суммируя диаметры всех видимых эндометриоидных гетеротопий. Диаметры очагов эндометриоза суммируют раздельно в зависимости от глубины прорастания и локализации (поверхность, покрытая брюшиной или яичники). При оценке спаечного процесса следует принимать во внимание лишь сращения, возникшие в результате поражения эндометриозом.

Локализацию поражений отмечают на специальных скетчах. После проведенной оценки определяют дальнейшую тактику ведения больной в зависимости от конкретной ситуации.