Вы вошли как Гость | Группа "Гости" | RSS | Главная | ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ | Мой профиль |Вход|Выход<; Пятница, 15.11.2019, 18:38
Гипермаркет Аренды Недвижимости Openh.ruOPENi.RU - инновационный интернет-ресурс компании «Открытый Дом»

ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ

Содержание
Современные технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции женщин
Эндокринные бесплодия у женщин
Причины бесплодия

Быстрое, четкое и правильное установление причин
инфертильности супружеской пары является наиболее важным
определяющим дальнейший успех лечения бесплодия.
Стандартизированная программа ВОЗ (1997) по обследованию и
лечению бесплодных супружеских пар содержит полный набор
клинических и диагностических тестов, в ней выделен 21 фактор
женского и 19 факторов мужского бесплодия.
Бесспорным сегодня является то, что доля мужских и женских
причин бесплодия приблизительно равна, поэтому обследование
необходимо проводить супружеской паре.
Комплексное клинико - лабораторное обследование женщин,
состоящих в бесплодном браке, позволяет выяснить следующие причины
бесплодия:
- Сексуальная дисфункция.
- Гиперпролактинемия.
- Органические нарушения гипоталамо - гипофизарной области.
- Аменорея с повышенным уровнем ФСГ.
- Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола.
- Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола.
- Олигоменорея.
- Нерегулярный менструальный цикл и / или ановуляция.
- Ановуляция при регулярных менструациях.
- Врожденные аномалии половых органов.
- Двусторонняя непроходимость маточных труб.
- Спаечный процесс в малом тазу.
- Эндометриоз.
- Приобретенная патология матки и цервикального канала.
- Приобретенные нарушения проходимости маточных труб.
- Туберкулез гениталий.
- Ятрогенные причины.
- Системные причины.
- Отрицательный посткоитальный тест.
- Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась).
- Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов
обследования, включая эндоскопические). Программа ВОЗ (1997 г.)
Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин
отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения
репродуктивной функции.

Классификация мужского бесплодия

В настоящее время признана классификация мужского бесплодия,
основанная на изучении причинных факторов.

Диагностические категории мужского бесплодия

1. Инфекции гениталий
2. Варикоцеле
3. Эндокринный фактор
4. Идиопатическая астенозооспермия
5. Идиопатическая олигозооспермия
6. Идиопатическая тератозооспермия
7. Иммунологический фактор
8. Врожденные аномалии половой сферы
9. Системные заболевания
10. Сексуальные и эякуляторные нарушения
11. Приобретенные аномалии половой сферы
12. Обструктивная азооспермия
13. Генетический фактор
14. Ятрогенный фактор

Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции
гениталий, варикоцеле, идиопатическая патозооспермия и эндокринный
фактор.
Обобщение перечисленных причин женского и мужского бесплодия
дает возможность определить структуру бесплодного брака, которая в
основном складывается из трубно - перитонеального (40-50%),
эндокринного бесплодия (20-30%), мужского бесплодия (30-40%).
Именно эти патологические состояния, обеспечивающие на 85-90%
структуру бесплодного брака, достаточно быстро диагностируются при
использовании современных высокоинформативных диагностических
методов и достаточно успешно лечатся при правильном определении
последовательных этапов лечебных мероприятий.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ

Первый этап обследования - сбор клинико - анамнестических
данных и осмотр больной.

I. Клинико - анамнестические данные

1.1. Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия
(слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность,
утомляемость и т.д.), боли и их локализация (внизу живота и в
области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне
менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы
тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в
семье.
1.2. Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание
на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и
генеративной функции, заболевания миомой матки и эндометриозом у
ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую
обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей
при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний,
вредных привычек, особенности течения беременности и родов у
матери, употребление родителями алкоголя или наркотических
средств.
1.3. Перенесенные заболевания: острые и хронические
инфекционные заболевания, оперативные вмешательства,
экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания.
Оперативные вмешательства у 60-70% женщин значительно увеличивают
риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает
нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и
увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.
1.4. Менструальный цикл: характер менструального цикла
описывается наиболее точно, указывается возраст менархе,
регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных
кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения
менструального цикла указывается в каком возрасте это нарушение
возникло и с чем было связано.
При описании нарушений менструального цикла мы рекомендуем
придерживаться следующей классификации ВОЗ:
- Регулярный менструальный цикл - интервал между менструациями
составляет 25-35 дней;
- первичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций за
весь период жизни женщины;
- вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций в
течение 6 и более месяцев;
- олигоменорея - спонтанная менструация с интервалом от 36
дней до 6 месяцев;
- полименорея - интервал между менструациями менее 25 дней;
- дисменорея - болезненные менструации.
1.5. Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по
счету, особенности сексуальной жизни - либидо, оргазм, частота
половых сношений, болезненность полового акта - диспареуния.
Учитывается количество сексуальных партнеров, так как показано,
что этот показатель коррелирует с частотой заболеваний,
передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции
рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной (оральные,
внутриматочные контрацептивы, барьерные методы).
1.6. Детородная функция: в хронологическом порядке следует
оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и
в послеродовом периоде.
- Первичное бесплодие - диагноз ставится при отсутствии
беременности в течение всего периода половой жизни.
- Вторичное бесплодие - у пациентки были беременности (роды,
самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая
беременность).
1.7. История заболевания: выясняется когда больная впервые
обратилась к акушеру - гинекологу по поводу бесплодия, что при
этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует
перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия.
Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с
чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально -
трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные
вмешательства, роды, аборты, применение ВМС). Необходимо отметить
особенности ответной реакции на гормональную терапию:
переносимость, наличие менструальноподобных реакций и
стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной
диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно
описывается предыдущая физио- и бальнеотерапия, ее эффект,
изменение менструального цикла, болевой синдром, использование
различных медикаментозных препаратов в течение всего срока
наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их
применения.

II. Клинико - лабораторное обследование

2.1. Осмотр: обращают внимание на рост, массу тела
2
(определение индекса Brey (масса / рост )), изменение массы тела,
которое может быть связано с нейроэндокринными нарушениями,
расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения,
особенности распределения подкожно - жировой клетчатки, состояние
кожных покровов, степень оволосения. Форма и степень развития
молочных желез оценивается по шкале Tanner, описываются выделения
из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области
шеи и пальпацию щитовидной железы.
2.2. Гинекологический статус: учитывается день цикла,
соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и
особенности развития наружных половых органов, размер клитора,
характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и
придатков, состояние крестцово - маточных связок, наличие и
характер выделений из цервикального канала и вульвы.
2.3. Тесты функциональной диагностики:
- График базальной температуры предполагает ежедневное
измерение утренней температуры в прямой кишке. Рекомендуется
измерять базальную температуру в течение 2-3 менструальных циклов,
преимущественно женщинам с сохраненным ритмом менструаций.
- Тест "цервикальное число по Insler" позволяет оценить
уровень эстрогенной насыщенности организма женщины, проводится
врачом.
- Мочевые тесты, позволяющие определить день овуляции.
2.4. Инфекционное обследование.
Наиболее часто выявляемыми сексуально - трансмиссивными
инфекциями в настоящее время являются: хламидийная, гонорейная,
микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и
цитомегаловирусная), которые сами по себе, по всей вероятности, не
повреждают репродуктивные органы, но являются тем
иммуносупрессивным фактором, на фоне которого активизируются
микробные агенты. Коварство перечисленных инфекций заключается,
зачастую, в бессимптомном, без клинических проявлений, течении
заболевания, а так же наличии ассоциаций микробных агентов.
Поэтому определение и лечение сексуально - трансмиссивных инфекций
необходимо и обязательно в клинике бесплодного брака.
Указания на перенесенные воспалительные процессы или же
обнаруженные инфекции заставляют думать о наличии анатомического
повреждения органов малого таза, что и является причиной
бесплодия. Поэтому после проведения антибактериальной терапии,
соответствующей выявленному инфекционному агенту, необходимо
оценить состояние органов малого таза и их способность
осуществлять репродуктивную функцию.
2.5. Гистеросальпингография метод, достаточно широко
используемый в клинической практике для оценки состояния маточных
труб и наличия спаечного процесса в малом тазу, выявления пороков
развития матки, гиперпластических процессов эндометрия,
субмукозной миомы матки, внутреннего эндометриоза, внутриматочных
синехий, истмико - цервикальной недостаточности. Вместе с тем,
этот метод является инвазивным и не всегда безопасным. В
достаточно большом проценте случаев (около 30%) имеет место
расхождение диагноза при эндоскопическом обследовании.
2.6. Ультразвуковое исследование является эффективным,
безопасным и неинвазивным методом. Диагностическая ценность этого
метода высока, он позволяет выявить образования матки, яичников,
внутриматочную патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и
овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при
бесплодии.
2.7. Эндоскопические методы. Лапароскопия и гистероскопия
являются наиболее информативными методами обследования, при
проведении которых возможно не только точно оценить состояние
органов малого таза, полости матки и выявить патологические
изменения, но и устранить их.
2.8. Гормональное обследование крайне необходимо для
определения функционального состояния репродуктивной системы и
выяснения причин бесплодия.
При сохраненном ритме менструации главная задача - подтвердить
овуляторность менструального цикла. Достаточная концентрация
прогестерона в середину лютеиновой фазы цикла (21-23 день)
практически полностью гарантирует полноценность менструального
цикла. Для подтверждения овуляторности менструального цикла в
настоящее время существуют эффективные и простые домашние тесты на
овуляцию - "Клиаплан" фирмы "Физиотест".
При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи,
аменореи гормональное обследование больных является основным в
установлении причины бесплодия.
При сохраненном ритме менструаций целесообразно определить на
2-5 день цикла концентрации в плазме крови пролактина,
тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4). При
нарушенном ритме менструаций, кроме этих исследований необходимо
на 3-5 день менструального цикла или менструальноподобной реакции
определить уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов
(Т, 17-ОП, ДГЭА-С), кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной
железы.
2.9. Иммунологическое обследование
Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточна
трудна. Одним из тестов, имеющих клиническую значимость и
позволяющих предположить иммунологическую несовместимость,
является посткоитальный тест (проба Симса - Гуннера или проба
Шуварского).
Обязательным является исследование спермы мужа и консультация
андролога.

Диагностика мужского бесплодия

Принципами обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке,
основан на изучении клинических и лабораторно - диагностических
данных, которые необходимы для установки диагноза.

Методы диагностики мужского бесплодия

Клинические:
1. первичный опрос (сбор анамнеза);
2. общее медицинское обследование;
3. урогенитальное обследование;
4. обследование терапевтом, генетиком (по показаниям).
Лабораторно - диагностические:
1. анализ спермы (двухкратный);
2. цитология секрета простаты и семенных пузырьков;
3. исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз,
цитомегаловирус, вирус простого герпеса;
4. бактериологический анализ спермы;
5. определение АСАТ;
6. УЗИ органов малого таза;
7. УЗИ щитовидной железы;
8. термография органов мошонки;
9. гормональный скрининг;
10. медико - генетическое исследование;
11. рентгенологическое исследование черепа;
12. компьютерная томография;
13. тестикулярная биопсия.

Клиническое обследование
Клинические методы диагностики включают данные анамнеза (жизни
и истории заболевания), физического и урогенитального
обследования, при этом оценивают первичное или вторичное
бесплодие, его продолжительность, предшествующее обследование и /
или лечение бесплодия. Особое внимание уделяется семейному
анамнезу и наследственности, возрасту родителей пациентов при их
рождении, наличию заболеваний, особенно эндокринных у ближайших
родственников, перенесенным заболеваниям, включая инфекционные,
хирургическим вмешательствам по поводу аномалий развития половых
органов (крипторхизм, эпи- и гипоспадия), а также профессиональным
вредностям и некоторым видам терапевтического лечения, влияющим
отрицательно на сперматогенез.
Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим
образом: если средняя частота вагинальных сношений составляла 2-3
раза в неделю, она регистрируется как нормальная. Эрекция
считается адекватной, если она достаточная для выполнения
вагинального сношения. Эякуляция характеризуется как адекватная,
если она происходит интравагинально. Анэякуляция, преждевременная
эякуляция (до интромиссии), экстравагинальная эякуляция
фиксируются как неадекватные.
При оценке соматического статуса обращают внимание на
своевременное конституциональное и половое развитие, определение
типа телосложения, массо - ростового коэффициента. Вторичные
половые признаки и гинекомастию классифицируют по стадиям J.Tanner
(1962), нормальную массу тела и рост по нормограммам.
Урогенитальный статус включает осмотр и пальпаторное
исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и
размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом
нормальные размеры яичка соответствуют 15 мл и больше и
определяются с помощью орхидометра Прадера.
Варикоцеле диагностируют и классифицируют: по степени
изменения варикозного расширения семенного канатика, определяемого
в ортостазе; по локализации: и по состоянию сперматогенной
функции.

Лабораторно - диагностическое обследование
Исследование спермы является важнейшим методом оценки
функционального состояния половых желез и фертильности мужчин.
Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза
для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом
спермы, при условии его нормальных значений. При патозооспермии
анализ выполняется дважды с интервалом в 7-21 дней и с половым
воздержанием от 2-х до 7-и дней. Если результаты двух исследований
резко отличаются друг от друга, выполняется третий анализ. Их двух
спермограмм оценивается лучший результат. При этом самым высоким
дискриминационным показателем фертильности спермы является
подвижность сперматозоидов.
При оценке анализа спермы принята следующая терминология:
нормозооспермия - нормальные показатели спермы
олигозооспермия - концентрация сперматозоидов
6
< 20,0 х 10 /мл
тератозооспермия - нормальных форм сперматозоидов < 30%
при нормальных показателях количества
и подвижных форм
астенозооспермия - подвижность сперматозоидов < 25%
категории "а" или < 50% категории "а"
+ "в"; при нормальных показателях
количества и морфологических форм
олигоастенозооспермия - сочетания 3-х вариантов патозооспермии
азооспермия - сперматозоидов в сперме нет
аспермия - объем спермы = 0,0 мл

БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН

ТРУБНО - ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН

Методы диагностики трубно - перитонеального бесплодия
1. Клинико - анамнестические данные, указывающие на
перенесенный воспалительный процесс органов малого таза, аборты,
чревосечения, ношение ВМС.
2. Результаты влагалищного исследования, при котором
определяется наличие спаечного процесса в малом тазу и изменение
анатомического расположения матки и придатков.
3. Микроскопия и бактериоскопия влагалищного содержимого,
содержимого цервикального канала и полости матки.
4. Исследование на наличие урогениальной инфекции:
хламидиоз, гарднерелез, уреаплазма, микоплазма.
5. Гистеросальпингография для оценки состояния матки,
проходимости маточных труб, наличия спаечного процесса в малом
тазу.
6. Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого
таза, состояния и проходимости маточных труб, степени
распространения спаечного процесса в малом тазу.
Эффективность восстановления репродуктивной функции при трубно
- перитонеальных формах бесплодия зависит от степени выраженности
патологических изменений в малом тазу. При I степени
распространения спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих
причин бесплодия (неполноценность спермы мужа), реконструктивные
операции эффективны у 40-45% пациентов, при II степени
выраженности спаечного процесса - у 30-35% больных, при III - у
15% пациенток, при IV - лишь у 8%.
Повысить эффективность реконструктивно - пластических операций
может последовательный комплекс предоперационной подготовки и
послеоперационных реабилитационных мероприятий. Больным с
выраженным спаечным процессом в малом тазу в послеоперационном
периоде рекомендуем проводить антибактериальную терапию, лечение
преформированными физическими факторами, эффективно применение
плазмафереза, эндоваскулярной лазеротерапии и озонотерапии крови.
Признавая незначительную эффективность реконструктивных
операций на трубах при длительном патологическом процессе и
выраженных анатомических изменениях в малом тазу, исследователи,
занимающиеся методами вспомогательной репродукции, отмечают тот
факт, что успех ЭКО снижается при наличии гидро- и
сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в
него яичников. Вследствие этого, лапароскопия является не только
желательным, но и, скорее всего, обязательным этапом в лечении
больных с выраженными изменениями в малом тазу. Во-первых,
объективно и точно оценивается состояние органов малого таза.
Во-вторых, производятся оперативные вмешательства, преследующие
следующие цели:
- восстановление анатомических соотношений органов малого
таза, что будет способствовать ликвидации синдрома хронических
тазовых болей, диспареунии, нормализации функции кишечника,
мочевой системы и т.д.;
- подготовка органов малого таза к применению в последующем
репродуктивных технологий по программе ЭКО: при сактосальпинксах и
гидросальпинксах больших размеров - тубэктомия, овариолизис,
проведение реконструктивно - пластических операций на теле матки и
яичниках, коагуляция очагов эндометриоза и т.д.

ЭНДОМЕТРИОЗ КАК ПРИЧИНА БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН

Варианты эндометриоидных поражений гениталий

Поражение половых органов (генитальный эндометриоз):
- Аденомиоз (эндометриоидное поражение матки).
- Эндометриоидное поражение яичников.
- Ретроцервикальный эндометриоз.
- Эндометриоидное поражение брюшины малого таза и области
половых органов.

Диагностика эндометриоза достаточно сложна так как лишь у 35%
женщин эндометриоз проявляется клинически в виде болезненных и
обильных менструаций, "мазни" до и после менструации,
межменструальных кровянистых выделений. Однако указанные симптомы
могут определятся при ряде гинекологических заболеваний и не
являются специфическими для эндометриоза. У 65% больных течение
эндометриоза расценено как бессимптомное.
Таким образом, наружный генитальный эндометриоз как причина
бесплодия является лапароскопическим диагнозом. Поэтому, при
наличии бесплодия и отсутствии других причин нарушения
репродуктивной функции - сохраненный ритм менструаций, двухфазная
базальная температура, отсутствие воспалительных заболеваний,
проходимые маточные трубы, фертильная сперма мужа - можно вполне
обоснованно ставить диагноз наружного генитального эндометриоза,
который подтверждается при лапароскопии у 70-80% больных. Наиболее
эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует
считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее
из хирургической деструкции эндометриоидных гетеротопий и
последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников.
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и
коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопии.
Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов:
использование эстроген - гестагенных препаратов,
антигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестеронового
действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин,
декапептил - депо). Сравнительная оценка эффективности
медикаментозных средств убедительно доказала преимущество
агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза. Препараты:
люкрин - депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США),
активное вещество лейпролид - ацетат - одна инъекция в месяц;
золадекс в шприц - ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобритания),
активное вещество - гозерелин - ацетат одна инъекция в месяц;
декапептил - депо в ампулах 3,75 мг - одна инъекция в месяц и
декапептил дейли 0,1 или 0,5 мг для ежедневного введения (Ferring,
Германия), активное вещество - трипторелин - ацетат.
Кроме того, доказано, что курс лечения, в течение которого
осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее
6 месяцев.
Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно
начинаться как можно раньше и включать в себя в качестве
обязательных следующие компоненты:
- лапароскопическое разрушение эндометриодных гетеротопий как
фактора, поддерживающего функционирование порочного круга,
усугубляющего течение заболевания;
- медикаментозное лечение, предпочтительно агонистами
гонадолиберинов, назначаемых в течение 6 месяцев, независимо от
степени распространения эндометриоза.
Проведение медикаментозного лечения больным в
послеоперационном периоде позволяет:
1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной
терапии, который в значительной степени увеличивает шансы
наступления беременности;
2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого
периода временной атрофии имплантантов, необходимого для
полноценного развития и имплантации бластоцисты;
3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по
каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет
40-65% беременностей и зависит от степени распространения
эндометриоидных гетеротопий, и в большей степени от наличия и
выраженности спаечного процесса в малом тазу, являющегося
следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Отсутствие беременности в течение 8-12 месяцев после окончания
лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у
подавляющего числа больных.
Поэтому, в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных
оперативных и консервативных мероприятий, необходимо рекомендовать
супружеской паре методы вспомогательной репродукции для достижения
беременности.

Потребительские программы КОПИКУПИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЗА СУВЕРЕНИТЕТ

Ссылки:



Бесплатный хостинг uCoz