Простатит - Диагностика простатитаСтраница 6 из 9
Диагностика простатитаОбследование пациентов является важной составной частью лечебного процесса. Предложено множество различных диагностических методик, позволяющих комплексно оценить состояние пациентов с патологией предстательной железы. В то же время необходим индивидуальный подход, позволяющий из всего многообразия диагностических методов выбрать те, которые позволили бы получить необходимую информацию для установки диагноза и определения лечебной тактики. Выяснение жалоб и анамнез заболевания позволяет врачу сделать предварительное заключение и сформировать индивидуальный диагностический алгоритм. Следует отметить, что при первой беседе с пациентом и при его обследовании невозможно определить весь объем необходимых методов диагностики, так как только на основании результатов первичного обследования можно определить направление дальнейших диагностических мероприятий. Первым, что делает уролог, принимая пациента, собирает анамнез (перечень жалоб пациента). Врач может задать вопросы следующего содержания: О нарушении мочеиспускания После опроса врач - уролог проводит осмотр, который состоит из наружного осмотра, Наружный осмотр заключается в исследовании наружных половых органов мужчины. Врач визуально определяет наличие или отсутствие выделений, раздражений, высыпаний и т.д. После наружного осмотра врач переходит к ректальному осмотру. При ректальном осмотре простаты, врач определяет ее контуры, границы, консистенцию. Далее врач направляет пациента на лабораторную диагностику и инструментальные исследования: Инструментальное исследование - ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) - является более точным методом диагностики мужских заболеваний, чем простое УЗИ. К лабораторным исследованиям относят: мазок, секрет простаты, анализ мочи (2-3 стаканная проба), сдача ПЦР на наличие половых инфекций. Для установления диагноза простатита, согласно современной классификации (NIH, 1995), необходимо только микроскопическое исследование секрета предстательной железы (мочи, полученной после массажа простаты, эякулята) и один из методов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей. Остальные методы исследования являются уточняющими и используются для дифференциальной диагностики и выявления осложнений основного заболевания. В то же время не следует забывать, что избыток диагностических мероприятий не только удлиняет этап обследования, но и способствует усилению симптомов заболевания вследствие повышенного беспокойства, вызванного дополнительным обследованием. Золотым правилом диагностики должен являться принцип разумной достаточности. В настоящее время наиболее распространенный алгоритм обследования хронического простатита предложен J.C. Nickel (2002). Диагностические мероприятия разделены на 3 группы по приоритетности: обязательное, рекомендованное и возможное обследование. Обследование пациентов с хроническим простатитом (J.C. Nickel, 2002)Обязательное:
Рекомендованное:
Возможное:
На основе диагностического алгоритма, предложенного J.C. Nickel (2002), Международная согласительная конференция по улучшению диагностики и лечения простатита (2003) предложила протокол обследования пациентов с хронической тазовой болью. Обследование пациентов с хронической тазовой больюБазовое обследование
Дальнейшее обследование
Обследование в отдельных случаяхКлиническое
Лабораторное
Инвазивные исследования
Визуализация
АНАМНЕЗТщательно собранный анамнез заболевания является необходимой составной частью диагностики. При расспросе пациента важно получить следующую информацию:
Анамнез заболевания и жизни позволяет врачу получить информацию об особенностях заболевания, личности пациента, вовлеченности психических факторов, а также составить предварительный план обследования. ОЦЕНКА СИМПТОМОВ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТАСовременная тенденция к объективизации жалоб и ощущений пациентов нашла свое применение в решении проблемы диагностики хронического простатита. До недавнего времени трудно было оценивать симптоматологию пациентов с хроническим простатитом. Сложность заключалась не только в сравнении выраженности симптомов у различных пациентов, но также в оценке частоты их возникновения, тяжести проявлений, динамики в течение какого-либо времени у конкретного больного. Это наглядно было продемонстрировано в большинстве опубликованных в течение последних десятилетий исследований, посвященных проблеме лечения простатита. Без стандартизированного подхода в оценке симптомов результаты проведенного лечения оценивались крайне субъективно, и не представлялось возможным сравнить эффективность различных методов. В результате многоцентрового исследования, проведенного Национальным институтом здоровья США (1999), была разработана анкета для объективизации симптомов хронического простатита - индекс симптомов хронического простатита (NIH-CPSI). Было доказано, что состояние больного простатитом может быть адекватно оценено балльной регистрацией симптомов боли или дискомфорта (с учетом локализации, частоты, выраженности), нарушения мочеиспускания, а также влиянием этих симптомов на качество жизни пациентов. В девяти отдельных вопросах, ясно сформулированных в доступной для больного форме, отражена вся важная информация. Компактность анкеты позволяет большинству пациентов заполнить ее в течение 5 минут, а врачу оперативно получить необходимую информацию. Полная характеристика болевого синдрома отражается в ответах на 4 вопроса и выражается в интервале от 0 до 21. симптомы нарушения мочеиспускания оцениваются в интервале 0-10, то время как влияние на качество жизни определяется интервалом от Д° 12. Каждый из этих разделов может быть исследован изолированно или все три значения суммируются для получения общего значения NIH-CPSI (интервал 0-43). Являясь удобным и надежным инструментом в объективизации оптимальном документировании субъективных ощущений пациента NIH-CPSI оказал неоценимую помощь в проведении широкомасштабных исследований эпидемиологии простатита, естественного течения заболевания, сравнении пациентов различных групп, определении эффективности методов лечения. Следует отметить, что ни одна из предложенных анкет не заменяет тщательный сбор анамнеза заболевания. Однако она позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и сосредоточить основное внимание на вопросах, наиболее важных для пациента. Индекс симптомов хронического простатита (NIH-CPSI, 1999)
Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS)Для балльной оценки симптомов нарушения мочеиспускания и определения их влияния на качество жизни пациентов с хроническим простатитом рекомендуется использовать международную систему суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах (I-PSS).
Анализ заполненной анкеты проводится врачом. Как и аналогичные анкеты, система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите упрощает выявление и анализ жалоб больного, дает возможность количественно оценить симптомы заболевания, получить суммарную объективную характеристику всего многообразия клинических проявлений заболевания у конкретного пациента, выразив их цифровым рядом. Она весьма эффективна для контроля динамики состояния больных и оценки результатов проводимой терапии. ИССЛЕДОВАНИЕ МАЗКА ИЗ УРЕТРЫТампон с узким аппликатором вводят в уретру на глубину 3-4 см, осторожно поворачивают и вынимают. Для исследования используется Материал, полученный как с наконечника, так и со стержня аппликатоpa тампона. Для забора материала для микробиологического исследования также возможно использование стерильной бактериологической петли. Достоверный признак уретрита - наличие четырех или более полиморфноядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа (масляно-иммерсионная система). Помимо определения количества лейкоцитов при микроскопии мазка из уретры определяют наличие микрофлоры (в т.ч. гонококков, трихомонад, грибов). Соскоб со слизистой мочеиспускательного канала для определения инфекций, передаваемых половым путем, производят с помощью зонда для взятия материала из уретры. Клинически значимыми являются:
Следует отметить, что наиболее широко используемые методы детекции возбудителей (РИФ, ПЦР) не обладают 100%-ной чувствительностью и специфичностью. Поэтому для повышения достоверности результатов исследования, а также для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов инфекции, передаваемых половым путем, желательно определять с помощью двух различных методов. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫМикроскопическое исследование секрета простаты позволяет подтвердить воспалительный процесс в предстательной железе, а также судить о ее функциональном состоянии. При микроскопии секрета простаты регистрируют:
Нормальными показателями секрета простаты являются: менее 10 лейкоцитов в поле зрения, большое количество лецитиновых зерен, отсутствие микрофлоры. Перед началом процедуры пациент частично мочится, чтобы удалить содержимое мочеиспускательного канала. Затем выполняют массаж простаты. Если секрет простаты получить не удается, то исследуют осадок мочи, полученной сразу после массажа простаты (не позднее 5 мин.). Следует учитывать, что отрицательные результаты однократного исследования секрета простаты еще не означают отсутствие воспалительного процесса в предстательной железе. В то же время исследование только секрета простаты не позволяет выявить воспаление почти у 50% пациентов с воспалительным синдромом хронической тазовой боли. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИОбщий анализ мочиНаиболее важными показателями общего анализа мочи являются: белок, лейкоциты, бактерии. Нормальная моча не содержит белка. В моче здорового человек обнаруживают 1-2 (до 5) лейкоцитов в поле зрения микроскопа. Увеличение числа лейкоцитов (более 5' 20 в поле зрения микроскопа) называется лейкоцитурией, более 60-100 лейкоцитов - пиурией. Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют о воспалительном процессе в органах мочеполовой системы. Бактериурия в общем анализе мочи не имеет существенного диагностического значения. Более информативен подсчет количества микробных тел в единице объема (степень бактериурии) и бактериологическое исследование мочи. Цитологическое исследование мочиПри исследовании осадка мочи (любая гистологическая форма опухоли) обнаруживаются два типа эпителиальных клеток. Одни темные, дегенеративно измененные, нередко вытянутые, расположенные разрозненно, другие - крупных размеров клетки, располагающиеся комплексами или в виде папиллярных структур. Ядра с грубым хроматином, в некоторых встречаются ядрышки. Оба вида клеток могут обнаруживаться у одного и того же больного в различных порциях мочи. Как правило, фон препарата составляют детрит, элементы воспаления, эритроциты. По таким цитограммам можно в большинстве случаев только судить о наличии или отсутствии клеток злокачественного новообразования. Бактериологическое исследование мочиВ норме моча человека, полученная неинвазивным путем, может быть контаминирована микрофлорой из дистальных отделов мочевыводящих путей и кожи промежности. Выявление одной и более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и более микроорганизмов. Выявление одного и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа является индикатором инфекции. В мазке мочи здорового человека допускается наличие лишь нескольких бактериальных клеток и лейкоцитов. Взятие мочи для бактериологического исследования, производят после тщательного туалета наружных половых органов 0,5% раствором марганцево-кислого калия или кипяченой водой с мылом. Мочу собирают в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10-15 мл. Пробы доставляют в лабораторию в течение 2 часов после отбора или хранят в холодильнике при +4°С до доставки в лабораторию (не более 18 часов). ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЯКУЛЯТАИсследование эякулята позволяет:
Оценку эякулята проводят в соответствии со стандартами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) Нормальные показатели спермы
При лейкоцитоспермии (количество лейкоцитов в семенной жидкости более 1,0 х 106 в 1 мл) рекомендуется проведение микробиологического исследования эякулята. Концентрация патогенных бактерий в эякуляте более 103 КОЕ в 1 мл является клинически значимой бактериоспермией. УРОДИНАМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕУрофлоуметрия является наиболее доступным физиологическим и неинвазивным уродинамическим исследованием, позволяющим выполнять прямую графическую регистрацию динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Информация, полученная в результате обработки урофлоуграмм, позволяет судить в целом о сократительной способности детрузора, раскрытии шейки мочевого пузыря и проходимости уретры. Наиболее важными параметрами, оцениваемыми при урофлоуметрии, являются: максимальная скорость потока мочи (Q max), средняя скорость потока (Q m), время потока (t) и форма кривой. Максимальная скорость потока мочи, превышающая 15 мл/с, указывает на нормальное функционирование пузыря и проходимость уретры (90-95%), а максимальная скорость потока ниже 10 мл/с предполагает инфравезикальную обструкцию (90-95%) (рис. 25, 26). Для достоверного отображения показателей мочеиспускания объем выделяемой мочи должен быть от 200 до 400 мл. Нарушение функции детрузора или слишком малый объем выделяемой мочи (менее 100-150 мл) могут также привести к снижению скорости потока мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость потока, несмотря на наличие инфрапузырной обструкции. Максимальная скорость потока мочи также зависит от возраста пациента. В нормальном состоянии максимальная скорость оттока мочи падает с возрастом. У молодых людей может наблюдаться обструкция при максимальной скорости оттока, превышающей 15 мл/с (так называемая инфравезикальная обструкция высокого потока и высокого давления). Урофлоуметрия - скрининговый метод обследования пациентов с нарушенным мочеиспусканием, он не позволяет точно локализовать место предполагаемой дисфункции. Однако отклонения, выявленные по данным урофлоуметрии, являются показанием к дальнейшему уродинамическому обследованию. Показания к инвазивному уродинамическому обследованию:
Жидкостная цистометрия - регистрация взаимосвязи объема мочевого пузыря и детрузорного давления во время его наполнения, в основе которого лежит измерение давления в полости мочевого пузыря при наполнении его жидкостью. Этот метод позволяет получить информацию об адаптационных свойствах, рефлекторной активности и чувствительности мочевого пузыря. Метод показан для дифференциальной диагностики различных урологических заболеваний: стрессового недержания мачи, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и других Профилометрия уретры - запись давления, вызываемого боковыми стенками мочеиспускательного канала вдоль всей его длины. Исследование позволяет оценить общую и функциональную длину профиля, максимальное уретральное давление и давление закрытия или разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлениями. Измерение профиля внутриуретрального давления позволяет составить четкое представление о замыкательном аппарате мочевого пузыря и дифференцировать разные типы дисфункции, начиная от недержания мочи и заканчивая инфравезикальной обструкцией. Полную информацию о состоянии нижних мочевыводящих путей и тазовой диафрагмы, а также об их взаимодействии можно получить с помощью регистрации давления уретрального, мочепузырного, абдоминального, детрузорного и электромиографии тазового дна. ЦИСТОСКОПИЯЦистоскопия, являясь дополнительным, инвазивным методом и следования, должна выполняться по строгим показаниям:
МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫУльтразвуковая визуализация предстательной железы является простым, недорогим и информативным диагностическим методом исследования, используемым для диагностики простатита. Ультразвуковое исследование предстательной железы с помощью ректального датчика (ТРУЗИ простаты) является "золотым стандартом" в ультразвуковой диагностике заболеваний предстательной железы и, в частности, простатита. Показания к его применению:
При рецидивирующем бактериальном цистите для исключения связи бактериальной персистенции с камнями предстательной железы. В то же время кисты простаты небольших размеров, участки кальцификации и камни выявляются у многих пациентов без признаков воспаления в предстательной железе. Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза используется для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии, а также определения количества остаточной мочи после мочеиспускания. При подозрении на клинически значимые заболевания (абсцесс простаты, рак простаты и мочевого пузыря, доброкачественную гиперплазию простаты, поражение опорно-двигательного аппарата, симулирующее симптомы простатита и др.) используют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. По результатам всех выше перечисленных методов исследования, врач делает выводы и ставит диагноз. При выявлении простатита, врач-уролог назначат лечение. Лечение зависит от формы и этиологии простатита, так, например, в
лечение калькулезного простатита применяют массаж предстательной железы,
электростимуляцию, Именно поэтому самодиагностика и самолечение простатита недопустимы. |
ЗАБОЛЕВАНИЯ
|