Вы вошли как Гость | Группа "Гости" | RSS | Главная | Симптомы различных форм панкреатита | Мой профиль |Вход|Выход<; Четверг, 18.07.2019, 01:55
Гипермаркет Аренды Недвижимости Openh.ruOPENi.RU - инновационный интернет-ресурс компании «Открытый Дом»


Симптомы различных форм панкреатита 

Одним из основных симптомов острого и большинства форм хронического панкреатита является боль (панкреатическая колика), продолжительность которой может быть различной. Заболевания, протекающие с болью в животе Она локализуется в надчревье, в левой и правой подреберной областях, носит опоясывающий характер, распространяется в нижние отделы грудной клетки кзади. Иногда боль иррадиирует за грудину и в область сердца. При обструктивных формах хронического панкреатита боль носит приступообразный характер, а при хроническом необструктивном - длительный постоянный умеренно выраженный. В основе боли лежит отек поджелудочной железы, который вызывает напряжение ее капсулы, а также оказывает давление на солнечное сплетение. Боль может быть обусловлена затрудненным оттоком секрета поджелудочной железы в связи с повышением давления в ее протоке и в результате дуоденостаза; наличием в поджелудочной железе обильно развитой еети нервных окончаний и рецепторного аппарата, вовлекающегося в патологический процесс. Имеет значение также и повышение чувствительности Нервных окончаний в результате активации кининовой системы. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток и более. Ее интенсивность обычно соответствует тяжести процесса и наиболее выражена при геморрагическом панкреатите, однако она может быть очень резкой при отеке поджелудочной железы. Подобная боль наблюдается при хроническом рецидивирующем панкреатите. В то же время при хроническом панкреатите она носит более постоянный характер и зависит от наличия в протоках поджелудочной железы камней или другого вида обструкции. Иногда боль в животе возникает из-за вздутия кишок и наличия сопутствующего хронического колита, а также кишечного дисбактериоза. У больных холангиогенным панкреатитом боль возникает, как правило, после приема пищи, содержащей желчегонные компоненты (жиры, желтки и др.). У больных алкогольным панкреатитом (первичным), протекающим на фоне желудочной гиперсекреции, боль чаще появляется после каждого приема пищи, особенно кислой и острой, после употребления свежих овощей и фруктов. Одним из важных факторов развития болевого криза у больных хроническим панкреатитом с постоянным болевым синдромом является затруднение оттока панкреатического сока, сопровождающееся повышением давления в главном протоке поджелудочной железы. При хроническом рецидивирующем панкреатите причинами боли, помимо интрапанкреатической гипертензии и расширения протоков поджелудочной железы, а также аутолиза ее паренхимы, являются воспалительные и рубцовые изменения ткани вокруг поджелудочной железы с вовлечением в патологический процесс нервных окончаний. Паренхима поджелудочной железы и ее капсула обильно снабжены нервами, каждая ацинарная клетка (панкреацит) «окутана» нервными окончаниями, поэтому при различных формах панкреатитов ведущим является болевой синдром, который носит разный характер в зависимости от патогенеза данной формы острого или хронического панкреатита. Иногда приступы панкреатита могут маскироваться приступами желчной колики, имеющей яркую клиническую картину: боль в правом подреберье, иррадиирующая в спину, рвота с примесью желчи. Особое место занимает хронический панкреатит как проявление постхолецистэктомического синдрома. Он может протекать как хронический рецидивирующий панкреатит с панкреатическими атаками, так и как хронический панкреатит с постоянной болью в связи с обтурационным процессом в протоках поджелудочной железы. В то же время постхолецистэктомический синдром может проявляться только экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Резкое усиление боли в начальной стадии развития деструктивной формы острого и хронического рецидивирующего панкреатита можно объяснить выходом протеолитических ферментов в межклеточные щели и периацинусные пространства, а также химическим воздействием на нервные элементы паренхимы поджелудочной железы. Отсюда понятен и эффект снижения интенсивности боли при значительном некрозе ткани поджелудочной железы, когда наступает омертвение нервных окончаний и прекращается поступление болевых импульсов по нервным стволам в ЦНС. Возникновению боли способствует также повышение давления в желчных протоках. При резкой интоксикации, заторможенности боль не всегда выражена, что может быть причиной диагностических ошибок. При некрозе поджелудочной железы боль длительная и нестерпимая, ее можно сравнить только с болью при инфаркте миокарда, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Схваткообразная боль чаще отмечается при динамической кишечной непроходимости, вызванной деструктивным панкреатитом. На ранних стадиях хронического панкреатита чаще наблюдается запор, связанный с гипомоторной дискинезией желчных протоков и толстой кишки, в дальнейшем появляется понос либо неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Диарея особенно характерна для больных алкогольным панкреатитом. При синдроме мальдигестии кал приобретает светлую или серую окраску, количество каловых масс резко увеличивается (большой панкреатический стул). Наряду с похуданием у больных часто наблюдаются сухость языка, глоссит, стоматит и другие проявления дисбаланса витаминов. При тяжелом течении заболевания отмечается вторичный сахарный диабет, который обычно протекает легче эссенциального. Причем проявления его зависят от фазы основного заболевания - содержание глюкозы в крови возрастает при обострении и снижается иногда до нормы при ремиссии. Для выявления скрытой инкреторной недостаточности поджелудочной железы целесообразно использовать общедоступный и широко распространенный тест определения толерантности к глюкозе. Недостаточность инсулина сопровождается низким Уровнем глюкагона в крови, так как при хроническом панкреатите одновременно происходит уменьшение количества а- и ß-клеток панкреатических островков. Одновременное снижение уровня глюкагона и инсулина в крови следует учитывать при лечении панкреатита, так как при снижении глюкагонового механизма даже небольшие дозы инсулина могут приводить к развитию гипогликемии и даже комы. Сахарный диабет свидетельствует о тяжелом течении хронического панкреатита и чаще встречается (как и стеаторея) при кальцифицирующем панкреатите. Нередко при хроническом панкреатите выявляется гепатомегалия, связанная с хроническим неспецифическим реактивным гепатитом, и спленомегалия, обусловленная тромбозом селезеночной вены. Выделение некоторыми авторами латентной (безболевой) формы панкреатита, но протекающей с экзо-, а иногда эндокринной недостаточностью поджелудочной железы, по всей видимости, нецелесообразно. Нельзя назвать латентным панкреатит, сопровождающийся поносом, непереносимостью большого количества продуктов, гипотрофией, дисбалансом витаминов и часто соматогенным неврозом. По мере прогрессирования хронического панкреатита с острыми атаками периодичность боли и ее интенсивность могут уменьшаться, а секреторная недостаточность поджелудочной железы утяжеляться. В дальнейшем присоединяется и инкреторная недостаточность поджелудочной железы в виде развития сахарного диабета. К ведущим признакам острого и хронического панкреатитов относятся тошнота и рвота. При остром панкреатите и рецидивирующей форме хронического панкреатита рвота мучительна и не приносит облегчения. Причины тошноты и рвоты Шок и коллапс сопровождают тяжелые формы острого панкреатита, в основном геморрагическую. Температура тела при панкреатите может быть различной - повышенной при гнойном процессе, нормальной и даже пониженной при коллапсе и отечной форме панкреатита. При панкреатите изменяется окраска общих кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность). Цианоз встречается нечасто, но сопровождает тяжелые формы острого и хронического рецидивирующего панкреатита. Он может быть общим и местным в виде отдельных участков на передней брюшной стенке (симптом Хольтштедта), на боковых поверхностях живота (симптом Грея-Турнера), вокруг пупка (симптом Куллена), на лице (симптом Мондора). Появляются экхимозы вокруг пупка и петехии на ягодицах (симптом Грюнвальда). Выраженный цианоз лица (симптом Легерлефа) встречается при крайне тяжелом течении панкреонекроза - с тяжелой интоксикацией и глубокими нарушениями периферического кровообращения. Появление стойкого цианоза в области живота служит плохим прогностическим признаком. Иногда наблюдается покраснение лица с небольшим цианотическим оттенком (симптом Гюльзова). Возникновение этих симптомов объясняется активацией калликреин-кининовой системы при тяжелых формах панкреатита, так как вазоактивные пептиды, относящиеся к кининовой системе, изменяют реологические свойства крови, проницаемость сосудистой стенки, замедляют ток крови, вызывают тромбообразование в мелких сосудах. У больных хроническим панкреатитом иногда наблюдается симптом Тужилина (симптом «красных капелек»). На коже живота, груди и спины появляются красные пятнышки правильной округлой формы, которые не исчезают при надавливании и представляют собой сосудистые аневризмы, но не сосудистые звездочки, обнаруживаемые при циррозе печени. При обострении панкреатита количество этих «капелек» увеличивается, при стихании процесса они могут исчезать. Этот симптом не следует считать специфичным для хронического панкреатита, так как он может наблюдаться при сосудистых заболеваниях. При хроническом панкреатите иногда отмечается положительный симптом Кача - гиперестезия кожи в зоне иннервации ТVIII слева, а также симптом Гротта - атрофия подкожной основы в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. При тяжелых формах острого и острых атак хронического панкреатита можно обнаружить выпот в брюшной, реже - в плевральной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга указывает на наличие выпота в брюшной полости и раздражение брюшины. При панкреатонекрозе он бывает положительным в 52,4% случаев, при отечном панкреатите - в 5,6%. При отечной и деструктивной формах острого и хронического рецидивирующего панкреатитов в 4% случаев могут наблюдаться симптомы Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты, так как она прикрыта увеличенной отечной поджелудочной железой и задний Мейо-Робсона - напряжение мышц и болезненность при надавливании в области левого реберно-позвоночного угла. Почти все формы острого и хронического панкреатитов с болевым синдромом сопровождаются симптомом Георгиевского-Мюсси слева. При холецистопанкреатите он может быть справа. Положительный симптом Чухриенко (боль при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка) наблюдается в 25% случаев при панкреатонекрозе и в 13% - при отечном панкреатите. Желтуха отмечается у 10-30% больных острым и хроническим панкреатитом. Чаще она связана или со сдавливанием общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы, или с сочетанием панкреатита с желчнокаменной болезнью и поражением желчных протоков (механическая закупорка камнем, воспаление, спазм сфинктера Одди, папиллит). Раннее появление желтухи объясняли наличием очагов некроза печени вследствие выхода активного трипсина в кровь.
В настоящее время отрицают возможность длительного нахождения активного трипсина в крови при острых атаках панкреатита, а очаги некроза объясняют действием липазы и фосфолипазы, которые вызывают деструкцию клеточных мембран. Кроме того, при тяжелых формах острого панкреатита возможно развитие реактивного гепатита. При острых формах панкреатита желтуха может быть результатом распада эритроцитов в участках массивных кровоизлияний в поджелудочной железы. Рвота и мелена - тяжелые симптомы, свойственные деструктивной форме острого панкреатита. Причины кровавой рвоты. Что такое мелена и кровавая диарея Осложнения могут рано присоединяться к клинической картине панкреатита и обусловливать тяжесть его течения, а также неблагоприятный исход. К осложнениям острого и хронического рецидивирующего панкреатита относят шок, острую почечную недостаточность, плевропульмональные осложнения, энцефалопатию, нарушения свертывания крови, кровотечения, тромбозы, гипергликемию, глюкозурию, гипогликемию, гипокальциемию, кардиопатию, септические осложнения, псевдокисты. Наиболее часто встречаются шок, гипергликемия, плевропульмональные расстройства, кардиопатии и псевдокисты (около 50%). Нередко при панкреатите, особенно хроническом, сопровождающемся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, возникают вздутие живота, урчание, частые жидкие испражнения с остатками непереваренной пищи, часто со зловонным гнилостным запахом. Кал иногда бывает пенистым. Эти симптомы могут быть обусловлены не только экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, Но и сопутствующим дисбактериозом тонкой и толстой кишок или недостаточностью тонкокишечного пищеварения. Урчание в животе и понос наблюдаются чаще при погрешностях в диете - потребление цельного молока, мороженого, каш, приготовленных на молоке, соков, жирной пищи, большого количества овощей и фруктов, содержащих много клетчатки. Боль при хроническом панкреатите чаще имеет непостоянное или прерывистое течение и может значительно снижать качество жизни. Основная локализация - в средней и левой верхней части живота, с частичной иррадиацией в спину. Приступы болей могут быть спровоцированы приемом алкоголя и/или пищи, содержащей большое количество жира. Только в 5-10% случаев хронический панкреатит первоначально проявляется болевым синдромом. Снижение или недостаточная секреция ферментов приводит к неправильному расщеплению пищевых нутриентов. Это способствует развитию осмотической диареи, которая при повышенном включении жира называется стеатореей. Пищевые массы, которые достигают толстой кишки, метаболизируются бактериями, что способствует газообразованию. Вздутие и метеоризм при хроническом панкреатите могут предшествовать диарее. Снижение массы тела имеет место при экзокринной недостаточности или при недостаточном потреблении пищи, вызванном боязнью спровоцировать боль. В результате стеноза желчного протока в острой фазе хронического панкреатите возникает желтуха. Когда воспаление постепенно проходит, она спонтанно убывает. По мере прогрессирования хронического панкреатита уменьшается болевой синдром и нарастает внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Причиной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут быть не только хронический панкреатит, но и многие другие заболевания: муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы), липоматоз и атрофия поджелудочной железы у взрослых и детей, квашиоркор, постпанкреаторезекционный синдром, дефицит альфа-антитрипсина, заболевания тонкой кишки с уменьшением выработки холецистокининпанкреозимина, вторичная панкреатическая недостаточность (например, при ахилическом гастрите в декомпенсированной фазе), постгастроэктомическая болезнь, постваготомический синдром, гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), дефицит энтерокиназы. Часто хронический панкреатит сопровождается отрыжкой, горьким вкусом во рту, снижением аппетита. Одной из жалоб больных может быть резкая потеря массы тела (15-20 кг). Некоторые формы панкреатита, особенно сопровождающиеся только экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, могут протекать без существенной потери массы тела. Из-за уменьшения степени ферментной обработки пищевого комка повышается риск всасывания «недорасщепленных» молекул, в результате чего развивается аллергический синдром. Из осложнений всех форм хронического панкреатита прежде всего выделяют: гипогликемические состояния на ранних стадиях, сахарный диабет на поздних стадиях при наличии выраженного фиброза ткани поджелудочной железы, кальцификаты (камни) поджелудочной железы, изменения в соседних органах (жировая дистрофия и цирроз печени, эрозивно-язвенные поражения двенадцатиперстной кишки, калькулезный холецистит, стеноз селезеночного угла толстой кишки в результате воспаления клетчатки вокруг поджелудочной железы), тромбоз селезеночной вены и последующее желудочно-кишечное кровотечение, спленомегалия с последующим разрывом или инфарктом селезенки, периферический тромбофлебит нижних конечностей, кардиоваскулярные нарушения, атеросклероз, инфаркт миокарда, стенокардия, ретроперитонеальный фиброз и как следствие - стеноз нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки, серозные выпоты в плевральную, перитонеальную, перикардиальную полости вследствие раздражения оболочек ферментами после вскрытия псевдокисты, жировые некрозы подкожной основы, костей, суставов, напоминающие по клинической картине ревматоидный артрит, подагру, рак поджелудочной железы на месте хронического воспаления. При хроническом панкреатите на фоне хронического гастрита с секреторной недостаточностью может иметь место В12-дефицитная анемия, дефицит жирорастворимых витаминов и кальция, что проявляется остеопорозом (частыми переломами и болью в костях). Патогенез основных осложнений поджелудочной железы Псевдоцисты - внутрипанкреатические или парапанкреатические полости без эпителиального слоя, способные соединяться с протоковой системой поджелудочной железы. Они образуются у 30-50% больных хроническим панкреатитом. Как правило, только псевдоцисты размером более 5 см приводят к осложнениям. Псевдоцисты могут спонтанно уменьшаться или полностью регрессировать. Дуоденальные язвы возникают чаще при хроническом панкреатите, что объясняется относительной гиперсекрецией благодаря повышению секреции гидрокарбонатов поджелудочной железы. Малигнизация хронического панкреатита является предраковым состоянием, увеличивает риск развития рака поджелудочной железы или экстрапанкреатического рака. Пальпацию поджелудочной железы проводят по Гротту в положении больного лежа на спине, правом боку и стоя. При глубокой пальпации ее прощупывают у 1% здоровых мужчин и 4,7% здоровых женщин. При хроническом панкреатите с выраженным фиброзом поджелудочной железы, при псевдоопухолевой форме, кисте и раке поджелудочной железы ее удается прощупать в виде поперечно расположенного плотного болезненного тяжа. При обследовании брюшной полости наблюдается болезненность в надчревной области. Несмотря на резкую боль, признаки напряжения мышц брюшной стенки, раздражение брюшины часто отсутствует. Патологический процесс в головке поджелудочной железы обычно сопровождается болезненностью при пальпации в зоне Шоффара-Риве, положительными симптомами Захарьина (болезненность в надчревной области справа) и Дюжардена (болезненность в точке, находящейся на середине линии, соединяющей пупок с серединой правой реберной дуги). Аналогично точке Дюжардена описана точка слева при поражении хвоста поджелудочной железы (передняя точка Мейо-Робсона). Для поражения хвоста поджелудочной железы характерна болезненность при пальпации в точке Губергрица-Скульского (точка находится на середине линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги). При Панкреатите возможны также симптом Кера (болезненность в проекции пересечения наружного края правой прямой мышцы брюшной стенки с нижней границей печени), болезненность в точке Малле-Ги (ниже реберной дуги вдоль Наружного края левой прямой мышцы). При экзокринной недостаточности поджелудочной железы и диарее часто наблюдается урчание при пальпации в правом фланке (симптом Образцова). Дополнительное значение имеют также симптомы: Бальзера (жировые некрозы подкожной клетчатки, наблюдающиеся при жировом некрозе поджелудочной железы), вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение), Фитца (выбухание эпигастрия вследствие дуоденостаза) икота (раздражение диафрагмального нерва), Гротта (атрофия подкожной клетчатки в области проекции поджелудочной железы), Бартельхеймера (пигментация кожи над областью проекции поджелудочной железы) и многие другие. Острый и хронический рецидивирующий панкреатиты могут сопровождаться резкой болью в области сердца, которая часто носит типичный стенокардический характер и не купируется нитроглицерином. Поэтому необходимо дифференцировать острый инфаркт миокарда и панкреатиты, тем более что при инфаркте миокарда и стенокардии могут наблюдаться боли в верхней половине живота (эпигастралгия). Нередко при тяжелых формах панкреатита в патологический процесс вовлекается плевра, что сопровождается тахипноэ до 30-40 в 1 мин. На основании анамнеза, жалоб и осмотра можно поставить только предварительный диагноз панкреатита и обозначить пути дифференциальной диагностики. Большое значение для диагностики острого и хронического панкреатитов (особенно для установления отдельных форм его) имеют лабораторные и инструментальные методы исследования.












Потребительские программы КОПИКУПИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЗА СУВЕРЕНИТЕТ

Ссылки:



Бесплатный хостинг uCoz