Причины женского бесплодия

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

• Сексуальная дисфункция;
• Гиперпролактинемия;
• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;
• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ;
• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;
• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;
• Олигоменорея;
• Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;
• Ановуляция при регулярных менструациях;
• Врожденные аномалии половых органов;
• Двусторонняя непроходимость маточных труб;
• Спаечный процесс в малом тазу;
• Эндометриоз;
• Приобретенная патология матки и цервикального канала;
• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб;
• Туберкулез гениталий;
• Ятрогенные причины;
• Системные причины;
• Отрицательный посткоитальный тест;
• Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась);
• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические);

Необходимо отметить, что лишь у половины из всего числа пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия. В 50% - отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции.

Лечение женского бесплодия

Вопрос о лечении бесплодия в браке решается после полного комплексного обследования обоих супругов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько причин, вызывающих нарушение репродуктивной функции, то лечение следует начинать с причин, имеющих первостепенное значение. Так, при анатомических изменениях маточных труб в сочетании с ановуляцией следует решить вопрос о восстановлении проходимости маточных труб и после этого стимулировать овуляцию.

Как врачи лечат бесплодие?

Бесплодие можно лечить медикаментозно, с помощью хирургии, искусственного оплодотворения или вспомогательных репродуктивных технологий. Во многих случаях используется несколько процедур. У около двух третьих пар, которые лечатся от бесплодия, есть возможность иметь ребенка. В большинстве случаев бесплодие лечится препаратами или с помощью хирургического вмешательства.

Врачи используют методы лечения бесплодия индивидуально, руководствуясь такими данными как:

• Ваши результаты анализов
• Как долго пара пытается забеременеть
• Возраст мужчины и женщины
• общее состояние здоровья партнеров
• образ жизни партнеров

Врачи часто лечат бесплодие у мужчин следующими методами:

• Сексуальные проблемы:

Если мужчина имеет проблемы с преждевременной эякуляцией или импотенцией, врачи могут помочь ему решить эти вопросы. В этих случаях могут быть использованы поведенческая терапия и / или лекарственные препараты.

• Слишком мало спермы:

Если мужчина производит слишком мало спермы, иногда хирургия или гормональная стимуляция может исправить эту проблему. Антибиотики могут быть также использованы для уничтожения инфекций затрагивающих сперматозоидов.

Различные лекарственные препараты для стимуляции овуляции зачастую используются для лечения женщин с проблемами овуляции. Важно поговорить с врачом о плюсах и минусах этих лекарственных средств. Вы должны понимать риск, выгоды и побочные эффекты.

Врачи также используют хирургию для лечения некоторых причин бесплодия. Проблемы с яичниками женских маточных труб или матки иногда могут быть исправлены оперативным путем.

Внутриматочная искусственная инсеминация (IUI,  ИИ) является еще одним типом лечения бесплодия. ИИ известно большинству людей, как искусственное оплодотворение. В этой процедуре женщине вводят  специально подготовленную сперму. Иногда женщины также лечатся препаратами, которые стимулируют овуляцию до инсеминации.

ИИ часто используется для лечения:

• мягкого мужского фактора бесплодия
• женщин, которые имеют проблемы с  цервикальной слизью
• пар с необъяснимым бесплодием

Лечение трубно - перитонеального фактора бесплодия.

Лечение начинают после исключения воспалительного процесса специфической этиологии - туберкулеза гениталий. Пациентке необходимо разъяснить, что только консервативная терапия не приводит к рассасыванию спаек и восстановлению проходимости маточных труб.

Лечение проводится в несколько этапов:

I этап - консервативное лечение. Необходимо вызвать обострение хронического воспалительного процесса гениталий, для чего проводится курс инъекций пирогенала в возрастающей дозе от 2,5-5 мкг. до 50-100 мкг. через день, увеличивая дозу каждой инъекции на 2,5-5 мкг. При достижении местной тканевой и общей реакции проводится терапия физическими методами, направленная на индуцирование экссудативного процесса.

На фоне проводимого лечения рекомендуется проведение клинического обследования (общий анализ крови, мазок из цервикального канала и влагалища на флору, лабораторные методы, для выявления возвудителей сексуально-трансмиссивных заболеваний, бактериологическое исследование мазков и определение чувствительности ассоциированной флоры к антибиотикам, гинекологический осмотр - для определения ответной реакции на проводимое лечение). При наличии местной и/или общей реакции назначают антибактериальную терапию в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам (7-10 дней), терапию иммуномодулирующими препаратами. Терапия физическими факторами на данном этапе направлена на достижение противовоспалительного эффекта.

Через месяц после проведения лечения по данной схеме применяются курсы физиотерапии в зависимости от исходного гормонального фона. Через 2-3 месяца после указанного лечения проводят гистеросальпингографию для оценки функционального состояния труб. При наличии патологии маточных труб с/без спаечного процесса в малом тазу показана эндоскопическая коррекция данной патологии.

II этап - хирургическое лечение. Для пациенток с бесплодием оптимальным методом хирургического лечения является оперативная лапароскопия.

Противопоказаниями к эндоскопическому лечению является выраженный спаечный процесс в брюшной полости; эндометриоз маточных труб; острый и подострый сальпингоофорит, туберкулез гениталий.

При оперативной эндоскопии производятся рассечение спаек, рассечение рубцово измененного ампулярного отдела маточных труб специальным эндокоагулятором в режиме температуры не выше 100°С. Манипуляции проводятся на маточных трубах, наполненных раствором индигокармина или метиленовой синьки. Хирургическую коррекцию проводят в I фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий.

Раннее послеоперационное ведение больных такое же, как после брюшно-полостных операций с восстановлением функции маточных труб (со 2 дня после операции на фоне антибактериальной терапии начинается воздействие переменным магнитным полем низкой частоты, микроволнами дециметрового диапазона или электрическим полем УВЧ - 5-6 процедур).

После очередной менструации назначают лечение физическими методами, направленными на восстановление нормальной функциональной активности маточных труб и профилактику развития спаечного процесса в малом тазу.

Во время проведения реабилитационных мероприятий необходимо предохранение от беременности до контрольной гиперсальпингографии, которая проводится не раньше чем через 2 месяца после прекращения восстановительного лечения.

При отсутствии эффекта от проводимого консервативного и хирургического лечения показано применение метода ЭКО с использованием гонадотропинов для стимуляции овуляции (хумегон, прегнил).

Лечение эндометриоза (см. раздел Лечение эндометриоза).

Лечение опухолевидных образований матки и яичников (см. раздел Миома матки, Лечение миомы матки, Киста яичника, Лечение кисты яичника).

Лечение эндокринных форм бесплодия должно быть дифференцировано в зависимости от причины и длительности бесплодия, а также сопутствующих заболеваний.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) - тип нарушения процесса овуляции, характеризующийся неполноценной функцией желтого тела и возникающими на этом фоне снижением уровня прогестерона и недостаточными секреторными изменениями эндометрия. Причины НЛФ многочисленны: функциональная гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы, хронические воспалительные процессы гениталий.

Лечение начинают с назначения эстроген-гестагенных препаратов для достижения "ребаунд-эффекта". Для этой цели применяются в основном монофазные комбинированные эстроген - гестагенные препараты, типа марвелона, микрогенона и бисекурина, т.к. применение трехфазных препаратов, содержащих небольшие дозы стероидов вызывают эффект торможения лишь при длительном применении и не во всех случаях. Препараты назначаются с 1 по 22 день менструального цикла по 1 таблетке после еды в одно и то же время. Длительность курса приема препаратов составляет 3-5 циклов. В последующем возможно проведение лечения прямыми стимуляторами овуляции: клостилбегит, кломифен, серофен, кломид, перготайм в течение 3 циклов в дозе 50-100 мг. в сутки с 5 по 9 день цикла. При отсутствии эффекта в дальнейшем показано включение в схему препаратов, содержащих гонадотропные гормоны (хумегон, меногон) под строгим УЗ мониторингом с введением овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ), в частности прегнила. В случаях, когда НЛФ обусловлена гиперандрогенией или гиперпролактинемией в схему лечения включают дексаметазон (от 2,5 мг. в сутки) или алкалоиды спорыньи (парлодел, норпролак) соответственно.

Синдром хронической ановуляции обусловлен рядом эндокринных заболеваний - синдромом поликистозных яичников, гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза, гиперандрогенией надпочечникового генеза, гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, синдромом истощенных яичников и синдромом резистентных яичников.

При нормопролактинемии и положительной пробе с прогестероном проводится этапная терапия ("ребаунд-эффект", стимуляция овуляции клостилбегитом, гонадотропинами). При выявлении гиперпролактинемии назначается лечение парлоделом (от 2,5 до 7,5 мг в сутки). При сочетании гиперпролактинемии и гипотериоза присоединяется заместительная терапия гормонами щитовидной железы.

Принципы лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников включают этап консервативного лечения, направленного на стимуляцию овуляции после достижения эффекта торможения функции яичников антиэстрогенами, гонадотропинами. Продолжительность гормональной терапии составляет 3-5 циклов. При отсутствии восстановления овуляторного менструального цикла и репродуктивной функции показано проведение хирургического этапа, который включает двустороннюю биопсию яичников, клиновидную резекцию, электрокаутеризацию яичников. В клинике женского бесплодия такие операции следует проводить лапароскопическим доступом.

В случаях отрицательной прогестероновой пробы выбор метода лечения зависит от результатов биопсии яичников и кариотипа. При гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводится терапия гонадотропинами.

Группа больных с гипергонадотропной аменореей (синдром резистентных яичников, истощенные яичники) является малоперспективной в плане восстановления нормального менструального цикла и наступления беременности. Однако считается, что заместительная гормональная терапия и дальнейшая стимуляция овуляции в некоторых случаях ведет к наступлению беременности.

В последнее время с внедрением в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) стало возможным проведение лечения бесплодия с помощью донорской яйцеклетки на фоне заместительной терапии добиваться наступления беременности.

Лечение иммунологических форм бесплодия. Наиболее часто в лечение указанных форм бесплодия используется метод искусственной инсеминации спермой мужа, путем которого минуется такой мощный иммунологический барьер, как цервикальный канал. Эффективность метода составляет около 40%. Иммуносупрессивньй метод лечения глюкокортикоидами не получил широкого распространения, несмотря на имеющиеся в литературе данные об его эффективности до 20%.

Одним из альтернативных методов лечения женского бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ).

Какие лекарства, используют для лечения бесплодия у женщин?

Некоторые распространенные лекарственные средства, используемые для лечения бесплодия у женщин:

• Кломифен цитрат (Кломид): Это лекарство стимулирует овуляцию, воздействуя на гипофиз. Он часто используется у женщин, которые имеют синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или другие проблемы с овуляцией. Это лекарство принимается орально и строго под контролем УЗИ и врача в индивидуальной, рассчитанной врачом дозировке.
• Гонадотропин человека или HMG (Repronex, Pergonal): Этот препарат часто используется для женщин, у которых нет овуляции из-за проблем с гипофизом. HMG действует непосредственно на яичники, чтобы стимулировать овуляцию. Это  лекарство в инъекциях.
• Фолликул-стимулирующий гормон или ФСГ (Gonal-F, Follistim):  ФСГ вызывает процесс овуляции. Эти лекарственные средства, как правило, в инъекциях.
• Гонадотропин-рилизинг гормона (GN-RH) аналог: Эти лекарственные средства часто используются для женщин с нерегулярной овуляцией. Женщины, у которых яйцеклетка готова к овуляции также могут использовать эти лекарства. GN-RH аналоги действуют на гипофиз, когда яйцеклетка овулирует. Эти лекарственные средства, как правило, в виде инъекций или назального спрея.
• Метформин (Glucophage): Врачи используют это лекарство для женщин, которые имеют резистентность к инсулину и / или синдром поликистозных яичников (СПЯ). Этот препарат помогает снизить высокий уровень мужских гормонов у женщин. Это помогает овуляции. Иногда кломифен цитрат или ФСГ назначают в сочетании с метформином. Это лекарство, как правило, принимается перорально.
• Бромокриптин (Parlodel): Этот препарат используется для женщин с проблемами с овуляцией, связаннымис высоким уровнем пролактина. Пролактин является гормоном, который вызывает производство молока и препятствует овуляции.

Многие лекарства для стимуляции овуляции повышают шансы женщины иметь двойни, тройни или более детей, а это больше проблем во время беременности. Несколько плодов имеют высокий риск родиться слишком рано (преждевременно). Недоношенные дети подвержены более высокому риску здоровья и проблем развития.

Хирургические методы лечения женского бесплодия

Сальпинголизис

При наличии спаек, перетягивающих трубу и тем самым закрывающих ее просвет, производят операцию сальпинголизиса.

Операция сальпинголизиса является, как правило, вспомогательной и может оказаться эффективной лишь в случаях, если проходимость маточных труб обусловлена внешними спайками, перетягивающими трубы и тем самым закрывающими их просвет.

Сальпингостомия

Цель операции — восстановление проходимости в области ампулы маточной трубы.

При этой операции вскрывают боковую стенку маточной трубы вблизи яичника и ее слизистую оболочку сшивают с серозной. Некоторые хирурги вшивают в это отверстие яичник, значительная поверхность которого оказывается обращенной в просвет маточной трубы. При этом создаются благоприятные условия попадания яйцеклетки в полость трубы и дальше в полость матки.

Имплантация маточной трубы в матку

Если непроходима маточная часть трубы или ее перешеек, можно пересадить (имплантировать) здоровую часть трубы в рог матки.

Пересадка яичника в матку

При отсутствии маточных труб можно произвести пересадку яичника в матку.

Оментоовариопексия

Оментоовариопексия показана во всех случаях завершения оперативного вмешательства на яичниках у женщин детородного возраста, если у них нет к этому специальных противопоказаний.

Операция оментоовариопексии предназначена для усиления кровообращения в сохраненных или восстановленных из остатков тканей яичниках. Это, в свою очередь, содействует сохранению или восстановлению как менструальной, так и детородной функции женщины.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Вспомогательные репродуктивные технологии, это термин, который описывает различные методы, чтобы помочь бесплодным парам. Экстракорпаральное оплодотворение (ЭКО) предполагает удаление яйцеклетки из яичника, смешивание их со спермой в лабораторных условиях и возврат эмбрионов в организм женщины.

«Классический» (первоначально предложенный P . Steptoe et R . Edwards ) вариант ЭКО, состоящий из получения у пациентки ооцитов, оплодотворения их сперматозоидами мужа и переноса эмбрионов в матку, с течением времени подвергся различным модификациям, что дало возможность объединить его с альтернативными, основанными на его принципах, методами в общую группу современных методов вспомогательной репродукции. К ним, помимо ЭКО, стали относить:

• ГИФТ ( GIFT ) - перенос гамет (ооцитов и сперматозоидов) в маточные трубы в случае полноценности хотя бы одной из них;
• ЗИФТ ( ZIFT ) — перенос зигот (оплодотворившихся ооцитов) в маточные трубы;
• ovum donation ( OD ) — программу, основанную на методе ЭКО ооцитов донора с последующим переносом эмбрионов в матку реципиентки при отсутствии у нее яичников или их функции, в том числе при преждевременном истощении яичников, дисгенезии гонад, генетических нарушений у матери, а также при естественной менопаузе, когда, например, потребность в материнстве возникает у женщин, потерявших детей;
• программу «суррогатного материнства» — перенос эмбрионов генетических родителей в матку другой женщины с целью вынашивания беременности (при отсутствии или неполноценности матки пациентки, но сохранении функции яичников);
• ICSI и его модификации ( PESA , MESA , TESE ) - интрацитоплазматическую инъекцию эякулированного (или извлеченного из яичка и его придатка) сперматозоида в ооцит, применяемую при крайних степенях олигоастенозооспермии или обструкционной азооспермии.

Распространенные методы вспомогательных репродуктивных технологий включают в себя:

• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) означает оплодотворение вне организма. ЭКО является наиболее эффективной технологией. Он часто используется при блокированных маточных трубах женщины или когда мужчина производит слишком мало спермы. Врачи проводят предварительную стимуляцию овуляции, что приводит к появлению нескольких яйцеклеток в яичниках женщины. Созревшие яйцеклетки извлекаются, помещаются вместе со спермой мужчины в чашку Петри для оплодотворения. После 3-х до 5 дней, здоровые эмбрионы имплантируются в матку женщины.
• ЗИФТ (ZIFT) или трубная имплантация эмбрионов похожа на искусственное оплодотворение. Оплодотворение происходит в лаборатории. Эмбрион переносится в фаллопиевые трубы вместо матки.
• Пересадка гаметы (ДАР) предусматривает встречу яйцеклетки и спермы в фаллопиевых трубах женщины. Такое оплодотворение происходит в организме женщины. Этот метод используется редко.
• Внутриклеточная инъекция сперматозоида (ИКСИ) часто используется для пар, в которых имеются серьезные проблемы со спермой. Иногда метод также используется для взрослых пар или после неудачных попыток ЭКО. В ИКСИ один сперматозоид вводят в зрелую яйцеклетку. Затем эмбрион переносится в матку и маточные трубы.

Процедуры вспомогательных репродуктивных технологий иногда включают использование донорских яйцеклеток (другой женщины), донорской спермы или ранее замороженных эмбрионов. Донорская яйцеклетка иногда используется для женщин, которые не могут производить яйцеклетки сам. Кроме того, донорские яйцеклетки или сперма донора иногда используется, когда женщина или мужчина имеет генетическое заболевание, которое может быть передано ребенку.