Аденома простаты

Аденома предстательной железы или аденома простаты - это устаревший термин, заболевание в настоящее время классифицируется как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Заболевание характеризуется образованием небольшого узелка или нескольких узелков, которые постепенно увеличиваются. Аденома простаты, в отличие от рака предстательной железы, протекает доброкачественно. Это одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин после 50 лет.

Причины аденомы простаты

Причины развития аденомы предстательной железы до конца не ясны. Основным фактором риска возникновения аденомы простаты является возраст - чем старше мужчина, тем выше риск развития аденомы. У молодых мужчин аденома предстательной желе­зы бывает очень редко. Это связано с возрастными изменениями в эндокринном регулировании половой системы мужчины, обусловленными гиперплазией парауретральных желез (у кастрированных или оскопленных мужчин случаев  аденомы предстательной железы не зафиксировано).

Научно обоснованной связи между возникновением аденомы простаты и сексуальной ориентацией, половой активностью, табакокурением, употреблением спиртного, перенесенными венерическими и другими инфекционными заболеваниями, хроническим простатитом, не выявлено.

Аденома развивается вследствие роста доброкачественной опухоли желез, которые окружают мочеис­пускательный канал в простатическом отделе уретры под мочевым пузырем.

Заболевае­мость достигает 50% у мужчин после 50 лет, увеличивается в бо­лее поздних возрастных группах и является наиболее частой при­чиной нарушения функции мочевого пузыря.

Старше 70 лет 75% мужчин в различной степени страдают от аденомы предстательной железы. Считается, что со временем она развивается у 85% мужчин.

Симптомы аденомы простаты

Что же заставляет мужчину с аденомой предстательной железы обратиться за медицинской помощью? В первую очередь, это наличие проблем с мочеиспусканием и половой функцией, характерных для данного заболевания. Симптомы аденомы делят на обструктивные и ирритативные.

Ирритативные симптомы проявляются в виде учащенного мочеиспускания, пустых позывов и неудержания мочи (другими словами - симптомы раздражения) и определяются они степенью функциональных расстройств нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря.  У мужчины появляется необходимость встать 1-2 раза ночью, чего раньше никогда не наблюдалось. Большую роль в формировании симптомов аденомы предстательной железы играет наличие сопутствующего воспалительного процесса в простате, встречающегося у 70-87% больных.  Сопутствующий хронический простатит проявляется дизурией, а при отеке ткани предстательной железы - затруднением мочеиспускания. Кроме того, его наличие ведет к росту числа ранних и поздних послеоперационных осложнений.

В формировании симптомов аденомы предстательной железы принимают участие симптомы нарушения функции детрузора. В настоящее время выявлено, что с возрастом, в результате гемодинамической и гормональной перестройки у мужчин, развивается гипоксия гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Это приводит к так называемой нестабильности мочевого пузыря с соответствующей ирритативной симптоматикой.

Таким образом, в формировании клинической картины аденомы простаты принимают участие патологические процессы, происходящие в предстательной железе и мочевом пузыре, и не всегда связанные с собственно гиперплазией предстательной железы. Следовательно не все больные нуждаются в оперативном удалении гиперплазированной доброкачественной железы. Тем более, что у больных с умеренно выраженными обструктивными симптомами после оперативного лечения существенного улучшения не наступает.

Клинические проявления и симптомы аденомы простаты крайне разнообразны и зависят от прогрессирования заболевания, соматического и психического статуса, возраста, социального положения и медицинской осведомленности пациента. Еще совсем недавно большинство врачей считали, что симптомы аденомы довольно типичны и соответствуют 3 стадиям (компенсированной, субклинической, декомпенсированной).

К первым проявлениям аденомы простаты относят вялую струю мочи и запаздывание начальной фазы мочеиспускания, учащение позывов и появление императивных позывов (не заканчивающихся мочеиспусканием), особенно по ночам. С течением времени эти симптомы нарастают и появляются жалобы на затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживаться и подключать мышцы брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря. Из-за снижения тонуса детрузора в полости мочевого пузыря появляется остаточная моча. Если больной не получает лечения, затрудненное мочеиспускание становится постоянным и преобладающим симптомом. Объем мочи при мочеиспускании постепенно уменьшается с 200-250 до 30-50 мл, струя мочи становится прерывистой, иногда выделяется по каплям, появляется непроизвольное, неконтролируемое истечение мочи по уретре. Тонус детрузора снижается настолько, что объем остаточной мочи достигает литра и более.

К сожалению, зачастую мужчины рассматривают эти симптомы как возрастные и не обращаются к врачу своевременно.

Осложнения аденомы простаты

В течении заболевания возникают многочисленные осложнения: гематурия (моча с кровью), острая задержка мочи, разнообразные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей.

Гематурия при аденоме простаты встречается довольно часто и может быть микро- и макроскопической, инициальной, терминальной и тотальной. Возникновение ее связано с венозной гипертензией в сосудах малого таза и с варикозными и склеротическими изменениями вен шейки мочевого пузыря. При возникновении гематурии необходимо исключать камни и опухоли мочевого пузыря, а так же опухоли верхних мочевых путей.

Острая задержка мочеиспускания может наблюдаться на любой стадии заболевания. Она обычно связана с переохлаждением или перегреванием организма, приемом алкоголя или нарушением функции кишечника.

Воспалительные осложнения могут выйти на первый план или усугубить течение заболевания. Цистит и пиелонефрит, возникая на фоне прогрессирующего нарушения уродинамики, становятся хроническими и могут привести к развитию почечной недостаточности. Среди других воспалительных осложнений аденомы простаты следует упомянуть уретрит, простатит, эпидидимит и везикулит.

Наибольшее количество больных аденомой предстательной железы имеет смешанные симптомы, когда на фоне учащенного мочеиспускания днем и ночью отмечается истончение струи мочи, появляется остаточная моча и симптомы хронической почечной недостаточности. Поэтому во всех случаях необходимо проводить полное обследование больных.

Диагностика аденомы простаты

Установление диагноза доброкачественной гиперплазии предстательной железы в типичных случаях не представляет затруднений. В последние десятилетия во всем мире наметилась тенденция к формированию единых принципов оценки и интерпретации симптомов аденомы простаты. В практической урологии довольно широкое распространение получило деление симптомов на симптомы обтурации и ирритативные, то есть симптомы раздражения. Все обтурационные симптомы свидетельствуют о сдавлении шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры увеличенной предстательной железой и невозможностью опорожнения последнего с последующим накоплением остаточной мочи. Крайним проявлением такого состояния является парадоксальная ишурия. Выделение обструктивных симптомов и определение остаточной мочи могут служить основой для предварительного представления о заболевании, тактики лечения и прогнозе. Они должны нацеливать на оперативное лечение.

Ирритативные симптомы аденомы простаты:

учащенное болезненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание в ночное время, императивные позывы, невозможность удержания мочи во время позывов.

Ирритативные симптомы обычно объясняется изменениями функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря при аденоме предстательной железы. Ирритативные симптомы хотя и значительно снижают качество жизни, менее опасны и могут быть значительно уменьшены при правильном консервативном лечении. Однако, как правило, обструктивные и ирритативные симптомы в той или иной степени могут наблюдаться у одного и того же больного, и нет прямой зависимости между выраженностью этих проявлений и тяжестью состояния по данным объективного обследования.

Обструктивные симптомы аденомы:

затрудненное начало мочеиспускания, струя мочи у больных тонкая, «вялая» и прерывистая. Больной вынужден тужиться для осуществления мочеиспускания, отмечает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

В настоящее время разработана шкала симптомов при заболевании предстательной железы (I-PSS), которая позволяет количественно оценить степень их выраженности самим больным. Этот опросник, являясь чрезвычайно простым, получил широкую поддержку урологов многих стран мира. Система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (I-PSS) представляет собой анкету, которую предлагается самостоятельно заполнить пациенту. Он должен ответить на 7 четких вопросов, выбирая один из шести ответов в зависимости от выраженности каждого отдельного симптома от 0 до 5 баллов. Сумма баллов может варьировать от 0 до 35 баллов. По результатам анкетирования пациенты разделяются на 3 группы: 0-7 баллов - с легкой симптоматикой; 8-19 баллов - с умеренной симптоматикой; 20-35 баллов - с тяжелой симптоматикой.

По сравнению с данными Американской ассоциации урологов, в России преобладает процент лиц с тяжелой симптоматикой.

Физикальное обследование включает в себя обязательное пальцевое ректальное обследование. При этом обращается внимание на размеры железы, симметричность долей, наличие или отсутствие уплотнений, бугристость или гладкость поверхности, болезненность исследования. Ректальный осмотр пациента доступен для каждого врача в любых условиях. У большинства мужчин каждая доля железы соответствует по размерам ногтевой фаланге пальца. Железа свободно обводится пальцем, консистенция ее равномерна, границы четкие, легко дифференцируются от окружающих тканей. Поверхность железы гладкая, слизистая оболочка прямой кишки подвижна, исследование безболезненно. Ректальный осмотр очень важен в плане исключения рака предстательной железы. Очень важно так же выполнять и наружный осмотр и пальпацию живота, так как довольно часто выявляется хроническая задержка мочеиспускания или перкуторно (простукиванием пальцами) и пальпаторно (прощупыванием) определяется мочевой пузырь.

При выявлении доброкачественной гиперплазии предстательной железы необходимо оценить функцию почек: общий анализ мочи, биохимические анализы крови на мочевину или креатинин, при возможности - УЗИ почек для уточнения состояния верхних мочевых путей

Для дальнейшего обследования в плане хирургического лечения аденомы простаты выполняется ультразвуковое исследование простаты ректальным датчиком, урофлоуметрия - неинвазивный метод исследования, позволяющий довольно объективно оценить параметры мочеиспускания у конкретного больного, и, по показаниям, цистоскопию и внутривенную урографию.

Лечение аденомы предстательной железы

1. медикаментозное
2. малоинвазивное (HIFU-терапия)
3. оперативное (трансуретральная резекция предстательной железы, лазерная вапоризация и пр.)

Основным методом лечения аденомы простаты остается оперативный метод. Он показан всем больным, у которых выявлена инфравезикпльная обструкция, при этом успех операции во многом зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. К сожалению, очень большой процент больных обращается за помощью на поздних стадиях заболевания при наличии грубых нарушений уродинамики вплоть до острой задержки мочи и нарушения функции почек. В таких случаях для проведения успешной радикальной операции требуется длительная подготовка.

В первую очередь для нормализации оттока мочи выполняется цистостомия - создание наружного свища мочевого пузыря хирургическим путем. Эта простая операция в сочетании с противовоспалительным лечением позволяет значительно улучшить состояние больных, нормализовать функцию почек и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Абсолютные показания к оперативному лечению аденомы простаты:

- задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации);
- повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП;
- почечная недостаточность, обусловленная ДГП;
- камни мочевого пузыря вследствие ДГП;
- повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП;
- большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.

Радикальная операция по поводу аденомы предстательной железы, выполняемая трансуретральным или открытым доступом, должна выполняться в плановом порядке после полного клинического обследования.

Многие больные стараются любыми средствами отсрочить операцию, с энтузиазмом встречая каждое новое средство для консервативного лечения аденомы простаты. Часто они пренебрегают относительными показаниями к операции и ждут абсолютных показаний, одним из которых, самым распространенных является острая задержка мочеиспускания. По этой причине, практически каждый третий больной с аденомой предстательной железы начинает лечение с наложения надлобкового мочевого свища по поводу острой или хронической задержки мочеиспускания. Наличие инфравезикальной обструкции является показанием для оперативного лечения.

"Золотым стандартом" в лечении аденомы простаты во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Применение перидуральной анестезии резко снизило количество противопоказаний для оперативного лечения. ТУР выполняется больным, у которых объем предстательной железы достигает до 60 куб. см. При большем объеме, который измеряется при УЗИ ректальным датчиком, показана открытая операция - аденомэктомия.

Одно время в литературе проводилась мысль о порочности и недопустимости цистостомии, хотя сейчас мы с уверенностью можем сказать, что у ряда больных эта операция является абсолютно показанной. Она необходима для выведения больных состояния интоксикации и проведения санации мочевыводящих путей, а так же для предоперационной подготовки больного (сердце, легкие, и т.д.). Эффект цистостомии превышает все неудобства, связанные с временным наличием надлобкового дренажа.

При обращении больного с острой задержкой мочеиспускания и установлении диагноза аденомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (после ректального осмотра) дежурному хирургу рекомендуется решить вопрос о возможности радикальной операции в ближайшее время. Если нет противопоказаний для ТУР или аденомэктомии, следует по возможности быстрее направить больного на радикальную операцию. Не рекомендуется проводить катетеризацию мочевого пузыря более двух суток, так как происходит инфицирование уретры и мочевого пузыря, существенно осложняющее послеоперационный период. Если имеются противопоказания для выполнения радикальной операции (состояние сердечно-сосудистой системы, легких, признаки почечной недостаточности, инфекция мочевых путей), следует выполнить цистостомию, возможно пункционную, и провести соответствующую предоперационную подготовку.

Абсолютные показания к хирургическому лечению аденомы простаты

Хирургическое вмешательство остается наилучшим и единственным выбором для пациентов, у которых развились серьезные осложнения аденомы простаты. Однако анализ отдаленных результатов после операции свидетельствует, что до 25% больных не удовлетворены лечением, поскольку многие симптомы проявления заболевания у них остались. Почти каждый четвертый больной после ТУР отмечает учащенное мочеиспускание, 15,5% - не удерживают мочу, а остаточная моча определяется у 6,2% больных. Заметное уменьшение симптомов после оперативного лечения отмечается в основном у больных с тяжелыми формами болезни и выраженной обструктивной симптоматикой.

В связи с этим определены следующие абсолютные показания к оперативному лечению: задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации), повторная массивная гематурия, обусловленная доброкачественной гиперплазией простаты, почечная недостаточность, обусловленная аденомой, камни мочевого пузыря вследствие аденомы, повторные инфекции мочевых путей, обусловленные аденомой, большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные аденомой простаты.

В остальных случаях может быть показано консервативное лечение, одним из видов которой является медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение аденомы предстательной железы

Медикаментозное лечение аденомы в основном симптоматическое. Для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы применяют препараты:

1. Альфа-адреноблокаторы (Омник, Омник Окас);
2. Ингибиторы 5-альфа редуктазы (Проскар);
3. Растительные экстракты (Простамол Уно).
4. Антибиотики (цефалоспорины, гентамицин и т. д.) с последующим назначением пробиотиков (бифидумбактерин и др.);
5. Иммуностимуляторы (пирогенал, реоферон и другие);
6. Препараты, улучшающие кровообращение в предстательной железе (трентал) для того, чтобы обеспечить необходимый кровоток для создания лечебной концентрации других лекарственных препаратов в предстательной железе, что особенно актуально для людей с атеросклерозом.

Следует отметить, что при бессимптомном течении доброкачественной гиперплазии предстательной железы вполне оправдан метод "осторожного выжидания" при условии ежегодного контрольного обследования.