Кишечный иерсиниоз

Иерсиниоз (кишечный иерсиниоз; энтерерит, вызванный Yersinia enterocolitica) – относится к группе иерсиниозов, является острой зоофильной сапронозной бактериальной инфекцией с фекально-оральным механизмом передачи, с преимущественным поражением ЖКТ (но возможны и полиорганные поражения) протекающим на фоне лихорадочно-иноксикационного синдрома. 

Возбудитель иерсиниоза

Возбудитель и его факторы патогенности (способности вызывать заболеваемость):

Грамм отрицательная палочка (при окраске по грамму окаршивается в розовый цвет), цвет которой говорит о наличии капсулы;

• Также есть жгутики, которые обуславливают активное передвижение после внедрения в организм;
• Так же есть адгезин, связывющийся с коллагеном, в результате чего возникает артрит;
• Способность к синтезу сериновой протеазы, которая обеспечивает разрушение секреторного IgA слизистых и облегчает проникновение через защитный барьер, т.к именно IgA является линией первой защиты на слизистых оболочках (и не только кишечника).
• Как и у псевдотуберкулёза, у возбудителя кишечного иерсиниоза есть белки наружной мембраны, обеспечивающие проникновение через слизистую оболочку кишки неинвазивным путём (т.е без нарушения целостности кишечной стенки); 

Два последних фактора объясняют беспрепятственное проникновение чрез слизистый барьер и далее в глублежащие ткани.

Возбудитель группы иерсиниозов (псевдотуберкулёза и иерсиниоза кишечного)

Yersinia enterocolitica погибает при высыхании, кипячении, воздействии прямого УФИ и различных химических веществ (сулема, хлор, спирт). Пастеризация и кратковременное воздействие температур до 80°С не всегда приводят к гибели.

Восприимчивость к заболеванию высокая. В группу риска входят люди, работающие в животноводчестве, птицеводстве, а также на пищеблоках. В 4 раза чаще болеют дети от 3-6 лет, возможно из-за того, что местная иммунизация не развита, а материнские IgA уже исчерпались от последнего кормления.

Распространённость: под угрозой страны Западной и Северной Европы, Великобритания, США, Канада, Япония и Россия, Африка, Азия, Южная Америка, Восточная Европа.

Конкретной сезонности нет, регистрируетя заболевание в течении всего года, но в последнее время отмечены эпидемические вспышки и/или спорадические заболеваемости с марта по июль, и в конце года.

Причины иерсиниоза

Резервуар (хранители) – почва, грызуны, свиньи, рогатый скот, кролики, птицы, кошки и собаки. Источники: животные резервуары и больные различными формами, а также бактерионосители. Механизм передачи: фекально-оральный (через пищу, т.е алиментарным путём), также зарегистрированы заражения после переливания крови от инфицированного.

Симптомы иерсиниоза

Инкубационный период – это время от начала внедрения возбудителя в организм до первых клинических проявлений, при иерсиниозе может длиться от 15 часов до 6 суток, но чаще 2-3 дня. В этот период через желудочно-кишечный тракт возбудитель проникает в кишечник, где фиксируется и размножается. Там он захватывается тканевыми макровагами, часть его погибает, выделяя эндотоксин, а часть разносится этими же макрофагами (из-за незавершённого фагоцитоза) по лимфоидной системе, а потом и по кровеносной – вызывая диссеминацию, что я вляется пусковым механизмом для возникновения периода клинических проявлений.

Длительность инкубационного периода и течение всех остальных процессов будет зависеть от следующих факторов: иммунологической реактивности организма, от штамма и инфицирующей дозы возбудителя, от пути проникновения.

Период клинических проявлений – симптомы очень разнообразны, т.к одно и тоже клиническое проявление может быть как изолированным, так и являться началом следующей формы. И из-за этого до сих пор нет общепринятой классификации, и на данный момент для разделения и упрощения понимания иерсиниоза положен синдромальный принцип (как и в псевдотуберкулёзе, деление клинических форм идентично):

•  гастроинтестинальная (характеризуется проявлением гастроэнтерита, энтерита, энтэроколита);
• абдоминальная форма (наличие мезентериального лимфаденита, терминального илеита, острого аппендицита);
• генерализованная форма (может быть смешанной и септической);
• вторично-очаговые проявления (артриты, эритемы, синдром Рейтра).

При любой форме заболевание начинается с острого гастроэнтерита на фоне интоксикации, на 4-5 день нормализуется температура, а к концу второй недели наступает полное выздоровление.

Также могут присутствовать дополнительные симптомы: катаральные; дизуретические; экзантема; скарлатиноподобные симптомы («перчаток, носок и капюшона», «малиновый язык»); гепатоспленомегалия.

При гастроинтестинальной форме наблюдается боль в животе различной интенсивности, постоянная или схваткообразная. Локализация часто в правой подвздошной области или в области пупка, также может быть и в эпигастрии. Также. как и при псевдотуберкулёзе, наблюдается учащение стула, но в отличии от него, при иерсиниозе в кале обнаруживают примесь слизи и крови. Напомню, что гастроинтестинальная форма может быть как отдельно протекающей, так и свидетельствовать о начале генерализованной формы, сочетая все нижеперечисленные симптомы – поэтому всегда нужно быть на чеку.

Абдоминальная форма иерсиниоза: начало болезни идентично гастроинтестинальной, а через 1-3 дня, появляются и нарастают симптомы аппендицита (боли в правой подвздошной области и/или вокруг пупка, болезненность при пальпации этой области, положительны и диагностические симптомы – усиление боли при повороте с правого бока на левый, усиление болезненности при поднятии правой ноги в лежачем положении и т.д, к этим симптомам могут присоединиться симптомы раздражения брюшины).

Мезентериальный лимфаденит: на фоне лихорадочно-интоксикационного синдрома на 2-4 день возникают нерезкие, часто разлитые боли в области живота, длящиеся на протяжении 2 месяцев.

Генерализованная форма: протекает по смешанному или септическому варианту. Для этой формы характерна «сборная симптоматика» от каждой различной формы:

• острое начало на фоне тех же симптомов, что и гастроинтестинальной формы;
• катаральные явления, появляющиеся на фоне лихорадочно-интоксикационного синдрома, длящегося на протяжении 2 месяцев;
• скаралатиноподобная сыпь появляется на 2-3 день и держется на протяжении недели, с возможным зудом и подсыпаниями;
• Артралгия различной интенсивности и продолжительности, с поражением разнокалиберных суставов, с воспалением подошвенного апоневроза;
• Гепатоспленомегалия с вытекающими последствиями – иктеричностью (желтушностью) склер и кожных покровов, отмечается болезненность при пальпации в правом и левом подреберье.
• Сухие хрипы в лёгких, которые могут свидетельствовать о мелкоочаговой пневмонии.
• При длительном течении – признаки инфекционной кардиомиопатии или миокардита, проявляющиеся колющей болью в сердце, чувством усиленного сердцебиения, тахикардией не связанной с лихорадкой.

Септическая форма иерсиниоза: характерна также острым началом, но на первый план помимо гастроэнтерита выступают симптомы ИТШ (инфекционно-токсического шока) и ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свёртывания).

Вторично-очаговая форма: может развиться после любой другой формы и на первый план в этом случае выступает поражение какого-либо органа, поэтому симптомы чрезвычайно многообразны, но наиболее часты следующие проявления:

• полиартрит (поражаются межфаланговые суставы, лучезапястные, межпозвоночные, лопаточно-ключичные, тазобедренные);
• моноартрит (коленный, голеностопный, локтевой суставы поражаются сочетано или изолированно друг от друга). При этом поражения суставов часто ассиметричны.
• Развивается труднокупируемый астено-вегетоневротические реакции.

Иммунитет слабый и внутривидовой, т.е для определённого штамма, то есть после перенесенного заболевания можно заразиться снова. 

Диагностика иерсиниоза

Диагностика проводится с учётом эпидемиологических, клинических и специфических лабораторных данных. Клинические данные основаны часто на дифференциальной диагностике с учётом сравнения ряда данных (начало болезни, выраженность интоксикационно-лихорадочной симптоматики, наличие катаральных явлений, наличие экзантемы и её характеристика, диспепсические симптомы) и требуют специализированной подготовки инфекциониста.

Лабораторные анализы:
• Гемограмма (↑Лц и Нф со сдвигом формулы влево, ↑Э и СОЭ, ↓Лф)
• Биохимический анализ крови: ↑АЛТ, АСТ и ЩФ,  а также билирубина
• Специфическая лабораторная диагностика:
- бактериологический метод является основным, но он не очень удобен, т.к окончательная диагностика становится известной спустя 10 дней. Основывается этот метод на взятии биологического материала и желательно различного субстрата (кал, кровь, моча и смывы с задней стенки глотки)
- иммунологический метод: РА, РИГА направлена на определение специфических антител на 6-10 сутки, ИФА определяет специфические антитела уже на 3 сутки – поэтому и является экспресс-методом. 
• Инструментальные методы: рентген грудной клетки и суставов, ЭКГ, ЭхоКГ, обзорное УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства где локализованы почки, ректороманоскопия, колоноскопия, КТ, лапороскопия, сонография.

Лечение, осложнения и профилактика аналогичны таковым при псевдотуберкулёзе.