Синдром Марфана

Синдром Марфана относится к моногенным болезням соединительной ткани - группе различных по происхождению нозологических форм, которые объединяют наследственные нарушения обмена соединительной ткани. Большая часть этой патологии обусловлена нарушением ферментных систем, контролирующих синтез структурных белков из которых происходит синтез соединительной ткани. Почти все эти болезни, входящие в состав синдрома, приводят к тяжелым инвалидизирующим расстройствам.

Синдром Марфана впервые описан Вильямсом в 1876 г. Свое название заболевание получило от французского педиатра Марфана, наблюдавшего девочку с характерным симптомокомплексом болезни 20 лет спустя. Существует интересный факт, что первая девушка модель - Лесли Хорнби, которая послужила прототипом образа всех моделей, имела синдром Марфана. Так, установлено, что ряд всемирно известных людей страдали синдромом Марфана, среди них следует упомянуть президента США А. Линкольна и великого скрипача Паганини.

Лесли Хорнби (Твигги)

Симптомы синдрома Марфана

Клиническая картина заболевания характеризуется поражением многих жизненно важных органов и систем: опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и зрения, ЦНС.

Так, среди конституциональных особенностей и нарушений скелета наиболее часто встречаются долихопластический (астенический) тип, высокий рост (как правило, выше 180см) при выраженном дефиците массы тела (обычно ниже 50 кг.), арахнодактилия («паучьи» пальцы) кистей и стоп, кифосколиоз, воронкообразная или килевидная деформации грудной клетки, плоскостопие, узкий лицевой скелет, «готическое» небо. Не обязательно у одного человека встречаются все эти признаки, это лишь наиболее распространееные

Арахнодактилия

Внешний вид больного с синдромом Марфана

Типичны также антимонголоидный разрез глаз, «крупный» нос, большие низкорасположенные ушные раковины, «птичье» выражение лица. У новорожденных  из перечисленных особенностей скелета, как правило, выявляются только долихопластический тип и арахнодактилия. Остальные симптомы формируются в более поздние периоды развития (обычно в течение первых семи лет жизни ребенка).

Поражение сердца и сосудов - один из кардинальных признаков синдрома Марфана. Наиболее типичны среди них - пролапс митрального клапана и аневризма аорты. Сердечно-сосудистые нарушения регистрируются уже на первом-втором годах жизни ребенка, при этом отмечается постепенное увеличение диаметра аорты, достигающее критических размеров (до 6 см и более), чаще в возрасте от 16 до 45 лет.

Грозным осложнением аневризмы аорты является расслоение ее стенок, которое может быстро прогрессировать, захватывая всю длину аорты и отходящие от нее сосуды. Такие осложнения, как правило, заканчиваются летально.

Бронхолегочная система также вовлекается в патологический процесс при синдроме Марфана. Предпосылкой для этого являются механическое сдавление дыхательных путей при деформациях грудной клетки и изменения соединительнотканных структур легочной ткани. Нарушения органов дыхания в виде спонтанного пневмоторакса, легочной эмфиземы, инфаркта легкого встречаются с частотой от 10 до 75%. Наряду с этим, имеются сведения о врожденном недоразвитии одной из долей легкого, поликистозе легких, врожденной буллезной эмфиземе, двусторонних бронхоэктазах.

К наиболее типичной патологии органа зрения при синдроме Марфана относится вывих и подвывих хрусталика (вследствие слабости цинновой связки). Как правило, эта патология сочетается с миопией или гиперметропией высокой степени. Подвывих хрусталиков диагностируется обычно на 1-5 годах жизни, а иногда даже в 7 лет при оформлении ребенка в школу. Реже встречаются вторичная глаукома, катаракта, отслойка сетчатки. Эти изменения чаще выявляются у больных более старшего возраста 15- 40 лет.

IQ (коэффициент интеллектуального развития) у большинства детей с синдромом Марфана обычно соответствует норме – 85-115 единиц. Встречаются лица с очень высоким интеллектом, у которых IQ превышает верхнюю границу нормы -115 ед. Однако может иметь место определенное своеобразие психических процессов, которое проявляется в неравномерной интеллектуальной деятельности, а также в личностных особенностях больных (раздражительности, плаксивости, завышенной самооценке).

Для всех детей с синдромом Марфана характерна низкая переносимость физической нагрузки, которая нередко сопровождается болями в мышцах. Возможны также периодические приступы мигренеподобной головной боли, возникающей, как правило, на фоне или после эмоционально-физических нагрузок. Эти признаки заболевания в сочетании со слабостью, гипотонией и гипоплазией мышечной ткани, а также нарушениями показателей физического развития служат свидетельством изменения функции митохондрий (нарушением процессов клеточной биоэнергетики).

Диагностика синдрома Марфана

Диагностика синдрома Марфана базируется на генеалогических данных (составление и анализ родословных) и анализе морфофенотипа, который включает изучение физического, нервно-психического развития детей и состояния физического развития больных проводится с помощью перцентильных шкал Стюарта.

О пропорциональности или гармоничности отдельных частей тела судят путем использования индекса Дю Ранта-Лайнера, который вычисляется по формуле А/В х 100, где А - отношение фактической массы тела к 50 перцентилю массы, соответствующей росту больного, а В - отношение фактической длины тела к 50 перцентилю роста соответствующего возраста. Индекс количественно отражает вариации физического развития. При этом показатель 89 и ниже соответствует высокому росту при дефиците массы тела, показатели - 110-119 - избыточной массе тела, свыше 120 – ожирению. Для детей, свыше 120 – ожирению.  Для детей с синдромом Марфана индекс Дю Ранта-Лайнера, как правило, составляет 51-81.

По резолюции совещания, посвященного синдрому Марфана, для постановки диагноза необходимо наличие минимум одного из пяти основных симптомов заболевания (вывих хрусталиков, аневризма аорты, арахнодактилия, деформация грудины, кифосколиоз) и двух дополнительных (миопия, пролапс митрального клапана, умеренная гиперподвижность суставов, высокий рост, плоскостопие, стрии, пневмоторакс).

Установлено что в 90% всех случаев синдрома Марфана трудностей в постановке правильного диагноза, как правило, не возникает. Однако в 10% - диагностика затруднена. В подобных ситуациях особенно необходимо чрезвычайно тщательное обследование максимально большего числа родственников больного. Программа обследования для таких семей должна обязательно включать консультативные, осмотры окулиста, кардиолога и проведение эхокардиографии.

В диагностике синдрома Марфана широко используются также результаты рентгено-функциональных методов исследования. Так, для оценки арахнодактилии используют показатели метакарпального индекса (отношение длины к ширине второй-пятой метакарпальных костей), вычисляемого по рентгенограмме правой кисти. У больных с синдромом Марфана наблюдается увеличение этого показателя до 8,0-11,0 при норме 6,4-7,9.

Характер и степень тяжести сердечно сосудистой патологии оценивают по данным эхокардиографии, ЭКГ, холтеровскому мониторированию. Анализ состояния бронхолегочной системы проводят по результатам исследования функции внешнего дыхания. У подавляющего числа детей с синдромом Марфана регистрируются изменения этих показателей проявляющиеся в нарушении механики дыхания, вздутии легочной ткани, неравномерности распределения в легких вдыхаемого воздуха гиперкапнии. У детей с синдромом Марфана обнаруживается снижение репарационной способности ДНК-лимфоцитов, что необходимо принимать во внимание при рентгенологическом обследовании выборе профессии и места жительства больных.

При синдроме Марфана имеет место увеличение (в два раза и более) выведения с мочой гпикозаминогликанов и их фракций, при этом особенно резко возрастает почечная экскреция хондроитин-4-6-сульфатов и в меньшей степени - гиалоурановый кислоты и гепарин-сульфата.

Дифференциальную диагностику проводят со сходными синдромами и генетическими заболеваниями. В качестве критерий сравнения выступает ряд признаков проявления различных заболеваний.

Признаки	Различные синдромы со схожими симптомами
	Марфана	Билса	Стиклера	Вейла-Марчезани
Астеническое телосложение	+	+	+	-
Арахнодактилия	+	+	+	-
Деформация грудной клетки	+/-	+/-	-	-
Аневризма аорты	+	-	-	-
Подвывих хрусталика	+	-	-	+/-
Аутосомно-доминантный тип наследования	+	+	+	-

Лечение синдрома Марфана

Детям с синдромом Марфана показана комплексная терапия, включающая широкий спектр лекарственных препаратов - средства, влияющие на сердечнососудистую систему, стимуляторы ЦНС, энерготропные препараты и антиоксиданты по схеме «Комплекс терапевтических воздействий, применяемый для лечения больных с синдромом Марфана»

Бета-адреноблокаторы - обзидан, атенолол - 10 мг/сут, длительность 6-12 и более месяцев.

Энерготропные и антиоксидантные препараты:
1. рибоксин - 1 таб.  (0,2) 2 раза в день в течение 1 мес, 3 курса в год;
2. витамины В1 В2- 10 мг/сут, 10 дней ежемесячно;
3. аскорбиновая кислота до 500 мг/сут, в течение 1 мес, 3-4 курса в год;
4. токоферол (вит Е) до 100 мг/сут, в течение 3-4-месячных курсов в год;
5. элькар - 200-400 мг/сут, 3 мес, 2-3 курса в год;
6. димефосфон - 30 мг/кг - 1 мес, 3-4 курса в год, • коэнзимQ10 - 30 мг 2-3 раза в сут, 3 мес, 2-3 курса в год,
7. лимонтар - 5 мг/кг/сут, 10 дней, 4 курса в год,
8. ноотропные препараты пирацетам -200-400 мг 2 раза в сут в течение 2 мес, 3 курса в год

Наряду с медикаментозными средствами, детям с синдромом Марфана необходим также комплекс дополнительных лечебных воздействий, включающий магнитотерапию на суставы (курс 10 сеансов, 3 курса в год), электросон (курс 10 сеансов - дважды в год), лечебную физкультуру с преимущественным воздействием на опорно-двигательный аппарат (курс 14 дней, 4 курса в год), санаторий для больных с нарушениями функций костей и суставов или сердечно-сосудистой системы (курс лечения 24 дня - 1 раз в год) но показаниям, проводится оперативное лечение торакопластика, аневризмэктомия, пластика аорты, экстракция хрусталика, тонзилэктомия и аденотомия. Осуществляется также регулярная санация (не менее двух раз в год) хронических очагов инфекции полости рта и зубов.

Под воздействием комплексной терапии у 78-80% детей с синдромом Марфана отмечаются улучшение или стабилизация основного патологического процесса.

Клиническими критериями эффективности проводимого лечения служат повышение толерантности к физическим нагрузкам, нарастание мышечной силы, стабилизация диаметра аорты (по данным эхокардиографии) и тенденция к нормализации показателей функции внешнего дыхания, улучшение мелкой моторики, повышение эмоционального тонуса, увеличение объема произвольной памяти и концентрации внимания, повышение школьной успеваемости. Положительная биохимическая динамика проявляется в снижении уровня молочной и пировиноградной кислот.

При наблюдении за больными с синдромом Марфана необходимо выполнять следующие требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:

1. детям с синдромом Марфана разрешаются занятия физкультурой только по ослабленной программе (спецгруппы и групы ЛФК);
2. категорически запрещаются занятия в спортивных секциях, участие в соревнованиях, сельскохозяйственных работах, походах на длительные дистанции по пересеченной и горной местности, ношение тяжестей (не более 3 кг);
3. категорически запрещены специальности, связанные с профессиональной вредностью: контакты с химическими веществами, лаками, красками, работа в условиях высоких температур и воздействия радиации, а также профессии, сопряженные с вибрацией, требующие высокой остроты зрения, больших физических и эмоциональных затрат;
4. при выборе места жительства больным противопоказаны жаркий климат и зоны повышенной радиации;
5. беременным женщинам с синдромом Марфана необходимо один раз в 2 мес проводить эхокардиографию. При диаметре аорты 45 мм и выше следует безотлагательно решать вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности;
6. родоразрешение женщин с синдромом Марфана необходимо осуществлять с помощью кесарева сечения в специализированных родильных домах для рожениц с патологией сердечно-сосудистой системы.

Профилактика синдрома Марфана

Больным с синдромом Марфана, вступающим в брак, показано медико-генетическое консультирование, информация о степени повторного риска развития у детей аналогичного заболевания. Наряду с этим, необходима также пре-натальная диагностика.