Миелиты
Миелит - это инфекционное поражение спинного мозга.
Причины миелитов
Миелиты делят на первичные и вторичные. К первичным относятся заболевания, вызываемые различными нейротропными вирусами (Коксаки, ECHO, бешенства и др.). Вторичные миелиты возникают при ряде общих инфекций - тифах, бруцеллезе, кори, сифилисе. Инфекционный возбудитель, попадая в спинной мозг гематогенным или контактным путем, вызывает местный воспалительный процесс, сопровождающийся нарушением кровообращения и развитием перифокального отека.
В случаях появления признаков миелита при травматических, сосудистых и токсических поражениях спинного мозга правильнее говорить о миелитическом синдроме.
Симптомы миелита
Заболеванию может предшествовать кратковременная продрома с общим недомоганием, слабостью, мышечно-суставными болями. Обычно перед поражением спинного мозга отмечаются подъем температуры тела, появление радикулоневритического болевого синдрома, кратковременные затруднения мочеиспускания. Довольно типичны также парестезии в конечностях. Синдром спинального поражения может возникнуть остро, инсультообразно или нарастать постепенно в течение 1 - 3 дней. Острое поперечное поражение спинного мозга сопровождается развитием спинального шока (диашиз) с угнетением рефлекторной деятельности ниже очага поражения. В связи с этим в течение нескольких дней, а иногда и недель отмечаются мышечная гипотония, сухожильная арефлексия, отсутствие патологических рефлексов и спинальных автоматизмов. Лишь в дальнейшем в парализованных конечностях появляется истинная спастичность. При более высокой локализации очага признаки спинального шока выражены четче и наблюдаются более длительное время.
Клиническая картина миелита зависит от остроты развития процесса, а также от локализации очага и распространенности поражения как по поперечнику, так и по длиннику спинного мозга. Причем в первые 2-3 нед заболевания при отеке и компрессии спинного мозга возникает картина полного поперечного поражения и лишь в дальнейшем выявляются истинные размеры процесса. Наиболее часты миелиты с локализацией очага в грудных сегментах спинного мозга.
Симптомы миелитов складываются из сегментарных и проводниковых нарушений. Парезы и параличи бывают периферического либо центрального генеза (с мышечной гипертонией спастического типа, высокими сухожильными рефлексами, расширением рефлексогенных зон, клонусами стоп). Разгибательные патологические рефлексы на ногах (рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Шеффера и др.) появляются в первые дни заболевания, а сгибательные (рефлекс Россолимо) - спустя 10-14 дней. Обычно, особенно при очагах, расположенных в шейных и грудных сегментах спинного мозга, четко выражены защитные рефлексы, на базе которых в дальнейшем формируются контрактуры. Нарушения чувствительности при поперечных миелитах имеют проводниковый характер, причем выпадают все виды чувствительности. Верхняя граница расстройств чувствительности расположена на 1-2 сегмента ниже верхней границы спинального очага. В зоне нарушений чувствительности исчезают кожные рефлексы. В первые дни заболевания обычно отмечается задержка мочеиспускания и дефекации. Только при пояснично-крестцовой локализации миелитического очага происходит периферический парез сфинктеров с истинным недержанием мочи и кала. В случаях сохранения эластичности шейки мочевого пузыря возникает парадоксальное мочевыделение. В дальнейшем при центральных нарушениях мочеиспускание и дефекация осуществляются автоматически. Накопление в мочевом пузыре остаточной мочи создает постоянную угрозу уросептических осложнений. При поперечном миелите в большей или меньшей степени выражены трофические нарушения в виде пролежней, которые могут вторично инфицироваться и быть причиной развития сепсиса и интоксикации.
Если воспалительный очаг не захватывает весь поперечник спинного мозга, то спинальные симптомы выражены значительно меньше. При поражении половины спинного мозга развивается синдром Броун-Секара с парезами и нарушением глубокой и частично тактильной чувствительности на стороне очага и выпадением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. При наличии нескольких очагов диагностируется диссеминированный миелит, при сочетании спинальной патологии с церебральной - энцефаломиелит, при одновременном поражении спинного мозга и спинномозговых корешков и нервов - миелополирадикулоневрит. В последнем случае симптомы спинального поражения выявляются лишь по мере убывания полирадикулоневритического компонента.
В течении миелитов выделяют несколько периодов. Острый период миелита характеризуется нарастанием симптомов и продолжается от нескольких дней до 2-3 нед. Ранний восстановительный период начинается с момента стабилизации симптомов. Его длительность обычно 5-6 мес. В это время отмечается регресс неврологической патологии, иногда довольно интенсивный. Благоприятными прогностическими признаками в этом периоде являются закрытие пролежней и восстановление функций тазовых органов. Далее следуют поздний восстановительный период и период остаточных явлений.
Инфекционный миелит следует отличать от рецидивирующего энцефаломиелита и рассеянного склероза. Для последних характерны не только симптомы спинального поражения, но и симптомы поражения головного мозга, а часто и зрительных нервов, быстрое восстановление и рецидивирующее течение.
Дифференциальная диагностика миелита и спинальной опухоли основывается на медленном нарастании симптомов при опухолях, последовательности появления синдромов, наличии болевого синдрома и полного или частичного блока спинального субарахноидального пространства, выявляемого при проведении ликвородинамических проб.
Патологоанатомическая картина миелитов: пораженные участки спинного мозга макроскопически дряблы и имеют сероватую окраску; характерный поперечный рисунок спинного мозга размыт; воспалительный очаг может занимать весь его поперечник; множественные очаги, расположенные на разных уровнях, обычно имеют небольшие размеры. Микроскопически отмечаются сосудистые нарушения, воспалительная инфильтрация, дегенеративные изменения нейронов, фрагментарный распад нервных волокон и их оболочек ниже очага поражения, который может распространиться на несколько сегментов. В дальнейшем на месте погибшей нервной ткани образуются кисты и рубцы.
Лечение миелита
Острое развитие поперечного миелита с выраженным синдромом компрессии и наличие спинального блока требуют решения вопроса об оперативном вмешательстве с целью декомпрессии. Оперативное лечение также показано при гнойном эпидурите и других гнойно-септических очагах в непосредственной близости от спинного мозга.
Из методов консервативного лечения в остром периоде применяется антибактериальная терапия. Она особенно показана при подозрении на бактериальную этиологию или при септических осложнениях. Длительность лечения в среднем 12-14 дней. Показаны глюкокортикоиды - преднизолон (дексазон, дексаметазон). Снижение дозы начинается с 10-12-го дня, общая продолжительность курса лечения 4-6 нед. У некоторых больных по показаниям поддерживающую дозу (примерно 5 мг) следует оставить на 2-3 мес и более. Гормоны дают в сочетании с препаратами калия. Следует отдать предпочтение назначению оротата калия, обладающего анаболическим действием. Из дегидратирующих препаратов применяют глицерол. Целесообразно применение циннаризина, трентала, ксантинола никотината, больших доз аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.
При отсутствии самостоятельного мочеиспускания проводят 2 раза в сутки катетеризацию мочевого пузыря. Одновременно используют антисептические средства - производные нитрофурана: фурагин, фурадонин, фуразолидон. Рекомендуемые препараты чередуют между собой, а также с 5-НОК (нитроксолин). Каждый из препаратов дают в течение 7-10 дней.
Большое значение имеют полноценное питание, правильный уход (удобное положение, применение подкладного круга, использование подвесов, ежедневное обмывание кожи теплой водой с мылом и протирание ее камфорным или простым спиртом, одеколоном). Необходимо удалять некротические массы с пролежней, промывать их слабым раствором калия перманганата или перекисью водорода. Для устранения некротизированной ткани используют стерильные салфетки с раствором химопсина или трипсина, которые накладывают на пролежни на несколько часов. При обильном гнойном отделяемом применяют тампоны с гипертоническим (5-10%) раствором натрия хлорида, на обработанные поверхности накладывают повязки с мазью Вишневского, облепиховым маслом, бальзамами. Для улучшения гранулирования и эпителизации пролежни можно орошать соком свежих помидор, инсулином и другими стимуляторами. Излишние грануляции прижигают раствором нитрата серебра.
При стабилизации процесса переходят к восстановительному лечению. Следует назначать массаж, ЛФК, тепловые процедуры, электрофорез никотиновой кислоты на область спинального очага; проводят ортопедические мероприятия. В этот период показаны антихолинэстеразные препараты (галантамин, оксазил и др.), стимуляторы (дибазол), витамины группы В, ноотропные средства, аминокислоты (метионин, церебролизин). При выраженной спастичности мышц применяют мидокалм. Санаторно-курортное лечение (грязевые курорты) можно назначать через 5-6 мес после начала заболевания.
