Консультация врача инфекциониста: социально-значимые инфекции

 

Что такое социально-значимые инфекции, какие к ним относятся?

Социально-значимыми инфекциями XXI века можно считать одни из заметных инфекций столетия – вирусные гепатиты (В и С, прежде всего) и ВИЧ-инфекция. Это инфекции с одним из возможных путей передачи – половым, сохраняющиеся в организме человека в подавляющем большинстве случаев пожизненно, а также имеющие в своем динамическом развитии самый неблагополучный исход – летальный.

Существует такое понятие как «социальная адаптация» пациентов с социально-значимыми инфекциями. Оно включает в себя самостоятельное осознание своего диагноза, осознание того, что с ним можно жить дальше, принятие и адаптация таких пациентов в обществе, а также в семье и близком окружении пациента, отсутствие страха инфицирования. Все эти моменты чрезвычайно важны для самого пациента, поскольку от этого зависит качество его дальнейшей жизни. Зачастую в обществе существуют определенные барьеры для таких пациентов. До сих пор существует проблема обнародования диагноза в семьях по причине боязни разрыва, страха непонимания и необоснованных претензий. Вместе с тем данные заболевания не такие высококонтагиозные, как принято считать, и знание мер профилактики обеспечит вполне комфортное существование пациентов с их близкими людьми, что, безусловно, повлияет на течение болезни в лучшую сторону.

Возможные пути заражения инфекцией

Вспомним вместе основные механизмы заражения такими инфекциями не столько для самих пациентов, сколько для их близкого окружения, чтобы было легче понять меры профилактики заражения.

Инфицироваться в быту не так просто, как кажется на первый взгляд. Данные инфекции относятся к разряду гемоконтактных (то есть заражение возможно только через кровь). Итак, существует две обширные группы путей передачи:

1) Медицинские (переливание крови и ее препаратов, медицинские манипуляции с нарушением целостности кожных покровов).
2) Немедицинские (в/венное введение наркотических веществ, половой путь передачи, татуировки и другие косметические процедуры в антисанитарных условиях – отсутствие специальной обработки инструментария).

Нельзя забывать, что структура социально-значимых инфекций XXI века претерпела изменения в плане благополучия пациентов: если раньше регистрировались заболевания среди социально-неблагополучных категорий граждан, то теперь встречаются и вполне благополучные пациенты в социальном плане, инфицированные случайно.

В быту таким пациентам необязательно иметь личную посуду. Рекомендуется иметь индивидуальные предметы личной гигиены (мочалка, зубная щетка, маникюрные и бритвенные принадлежности, полотенце). Половой путь передачи более актуален для гепатита В и ВИЧ-инфекции, нежели гепатита С. Рекомендации специалистов сводятся к применению барьерных средств защиты у супругов.

К какому врачу нужно обратиться при подозрении на инфекцию, кто ведет диспансерное наблюдение?

Каждый пациент с подозрением на ВИЧ или гепатит должен знать, что существует врач-специалист, к которому он может совершенно бесплатно обратиться и получить квалифицированную консультацию. Этот специалист называется инфекционист. Врачи-инфекционисты принимают во всех поликлиниках по месту жительства. Если в какой-то поликлинике их нет, то есть в районном центре. Инфекционист – это ваш «доверенный врач». Именно здесь можно безбоязненно рассказать о всех жалобах, длительности заболевания, а также задать все возможные вопросы. Помимо первичной консультации у данного специалиста будет проводиться ваше диспансерное наблюдение.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией, помимо инфекционистов местной поликлиники, имеют «доверенных врачей» в регионарных Центрах по борьбе со СПИД по всей России. Здесь же есть и анонимные кабинеты приема инфекционистов. Для пациентов ВИЧ в таких центрах проводится первичное консультирование.

Законодательные права: статья 23 Конституции РФ устанавливает право любого гражданина на неприкосновенность частной собственности, личной и семейной тайны. Врачебная тайна (тайна диагноза) составляет личную тайну. Неразглашение врачебной тайны гарантировано ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья населения и обеспечивается юридической ответственностью врача.

Для чего обращаться к врачу? Цель и задачи визита.

Основная цель визита к инфекционисту – улучшение качества и продолжительности жизни. Данная цель достигается решением определенных задач:

1) Совершить первый визит к врачу-инфекционисту своей поликлиники.
2) Пройти полное обследование с целью постановки окончательного диагноза.
3) Встать на диспансерный учет и получить лечебные рекомендации.

Многих пациентов останавливает один из частых вопросов: «Для чего мне ходить? Ничего
не беспокоит, не болит. В конце концов, «меньше знаешь, крепче спишь». Ответ вполне очевиден: «Это глубокое ошибочное заблуждение». Любое заболевание, а тем более инфекционное, имеет свое развитие, то есть является цикличным. При хронических процессах с годами одна стадия переходит в другую. Поэтому посещать врача нужно не для его «галочки в журнале», а для собственного здоровья и для профилактики осложнений.

Какие последствия несет за собой хронический гепатит: рост вирусной нагрузки в крови за счет усиленного размножения вируса в печени и других системах, развитие фиброза, формирование цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы (рак). Все эти последствия можно и нужно своевременно предупреждать, именно для этого и нужно диспансерное динамическое наблюдение у врача.

Желательно, чтобы это был один доктор, который знает всю вашу историю, сопутствующую патологию и динамику основного заболевания. Диспансерное наблюдение регламентировано определенными документами (Приказ № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране» от 12.07.89 г., СанПин 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В») и проводится 1 раз в 6 месяцев, а при наличии активной инфекции ежеквартально. Пациенты, находящиеся на терапии, приглашаются к инфекционисту ежемесячно.

Последствия ВИЧ-инфекции для многих очевидны. При отсутствии медицинской помощи таким больным вирус начинает активно размножаться, существенно влияя на иммунитет человека. Наблюдение таких пациентов несет в себе одну цель – профилактику инфекционных осложнений на фоне стойкого снижения иммунитета, а именно, профилактику наступления стадии СПИДа. Диспансеризация и оказание помощи также регламентировано документами (СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"). Диспансеризация пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится как минимум 1 раз в 6 месяцев, иногда пациента приглашают на осмотр чаще.

К чему надо быть готовым на приеме инфекциониста:

- расспросу жалоб;
- сбору эпидемиологического анамнеза, который важен для постановки диагноза и предварительного определения срока инфицирования (доктор может расспрашивать о всех возможных манипуляциях, половых связях, процедурах, операциях, образе жизни) – к этому нужно быть готовым;
- клиническому осмотру (кожные покровы, лимфоузлы, зев, глаза, легкие и сердце, живот – печень, селезенка, кишечник);
- направлению на дополнительное обследование (сдаче крови, мочи, испражнений, проведению инструментальных исследований).

Какие жалобы могут привести к инфекционисту больного хроническим гепатитом.

Чаще такие пациенты обнаруживают у себя положительные анализы совершенно случайно – при плановом обследовании для оперативного лечения, при стационарном лечении, при прохождении медицинских осмотров. Следовательно, подавляющее большинство из первично выявленных больных не ощущают каких-либо изменений здоровья. Однако, несмотря на это, откладывать свой визит к специалисту не нужно. Пациенты с подозрением на хронический гепатит могут жаловаться на слабость, повышенную утомляемость, потливость, сниженный аппетит, неприятные ощущения в области печени от тяжести до ноющих болей, периодически потемнение мочи по утрам, расстройства стула, краевое пожелтение склер глаз.

Симптомы при хронического гепатита, требующие срочной медицинской помощи, - это развитие желтухи, постоянные боли в области печени (правом подреберье), темная моча по утрам, сыпь геморрагического характера на коже туловища и конечностей.

Какие симптомы, подозрительные на ВИЧ, требуют консультации инфекциониста и обследования на данную инфекцию:

1) Длительная температура более одного месяца без установленной причины.
2) Расстройство стула (диарея) более одного месяца.
3) Снижение веса более чем на 10% от первоначального при обычном питании.
4) Увеличение лимфатических узлов 2х и более групп более 1 месяца.
5) Повторное воспаление легких в течение 1 года.
6) Рецидивирующие гнойно-воспалительные и паразитарные заболевания.

Какое обследование нужно будет пройти пациентам?

При первичном консультировании у инфекциониста врач определяет объем (количество) необходимого обследования для постановки окончательного диагноза, для оценки степени нарушения вашего здоровья, а также определяет дальнейшую тактику лечения и диспансерного наблюдения.

Для первичной диагностики вирусного гепатита потребуются:

- анализ крови общий, общий анализ мочи, биохимия крови (билирулин одщий и прямой, аланинаминотрансфераза-АЛТ, аспаратат аминотрансфераза-АСТ, гамма-глютамилтрансфераза-ГГТП, щелочная фосфатаза-ЩФ, тимоловая проба), а по показаниям протромбиновый индекс-ПТИ, амилаза сыворотки и другие; онкомаркер – альфафетопротеин – АФП (для ХВГ В);
- специфическая диагностика гепатита В: методом ИФА (кровь на HBsAg, HBeAg, IgG к HBeAg, IgM и G к HBcorAg); методом ПЦР (кровь на DNA-HBV качественно и количественно);
- специфическая диагностика гепатита С: методом ИФА (кровь на IgM к HCV, IgG (NS3,4,5Ag) к HCV); методом ПЦР (кровь на RNA-HCV количественно, качественно, генотип).
- УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, жел/пузырь)
- Оценка степени фиброза: лабораторные исследвоания (фибро/актитест, фибромакс); исследование аппаратом «Фиброскан», пункционная биопсия печени по показаниям.

Для первичной диагностики ВИЧ-инфекции требуется:

- Исследование крови на антитела к ВИЧ методом ИФА с последующим (при 2-жды положительном результате) исследовании в иммуноблоте. Далее определяется вирусная нагрузка методом ПЦР количественно (уже в специализированной лаборатории Центра СПИД).

При выявлении ВИЧ-антител проводится полное обследования пациента: общие анализы крови, мочи, биохимия, кровь на антитела к инфекциям (герпетическая, цитомегаловирусная, токсоплазмоз), консультации специалистов (невропатолог, ЛОР, окулист, терапевт, хирург, уролог), УЗИ-исследование внутренних органов, ЭКГ.

Все результаты проведенных исследований хранятся в индивидуальных картах пациентов обязательно в кабинете инфекционных заболеваний, при ВИЧ-инфекции – в сейфе. То есть доступ к карточкам имеет только доверенный врач-инфекционист.

Исходы социально-значимых инфекций без наблюдения и при диспансерном наблюдении у врача.

Многие пациенты часто задаются вопросом: «Ну а что будет, если к врачу не ходить? Ведь информации в интернете много, комментариев еще больше, сдавать анализы без направления врача можно в любых платных лабораториях? Для чего тратить время и появляться в поликлинике, где в очередях в основном люди преклонного возраста?» Вспоминается случай из практики, когда один пациент с хроническим гепатитом никак не мог найти время 1 раз в полгода, чтобы заняться свои здоровьем («Работа, работа, я – незаменимый сотрудник, без меня все встанет!» Вам это знакомо?). Появился он уже с желтухой, при обследовании выявлены существенные признаки фиброзирования печени. Потребовалась стационарная терапия, на которую ушло 2 недели больничного листа и серьезное парентеральное лечение.

Существует негласное правило: «Чем реже Вы появляетесь у врача, тем мощнее будет сюрприз вашей болезни». Последствиями гепатита является цирроз печени (разрастание соединительной ткани в ткани печени, то есть ее замещение соединительной тканью), причем на определенной стадии этот процесс уже необратим. Другое страшное последствие гепатита – рак печени (чаще при хроническом гепатите В), для диагностики которого регулярно (ежегодно) проверяется в крови онкомаркер - альфафетопротеин – АФП.

Степень сознательности ВИЧ-инфицированного пациента также зависит от его осведомленности по поводу диагноза, его проявлений и исходов. Прогрессирование ВИЧ-инфекции с развитием выраженного иммунодефицита, появлением у пациента частых гнойно-воспалительных, грибковых, вирусных заболеваний, а тем более, развитие стадии СПИД, когда организм не в состоянии бороться с инфекцией, должно дисциплинировать пациента. Регулярные встречи с врачом, динамическое наблюдение за вирусной нагрузкой, своевременное назначение противовирусной терапии имеет под собой хорошую эффективность в плане прогноза заболевания.

Социальная адаптация в обществе

На Западе адаптация в обществе больных социально-значимыми инфекциями (в основном
это касается ВИЧ-инфекци) в настоящее время на высоком уровне – пациенты устраиваются на работу, ведут активный образ жизни, доступный для состояния их здоровья, общественное мнение не столь категорично в отношении таких пациентов. В нашей стране большинство предпочитает скрывать не только свой диагноз, но и вообще необходимость регулярного посещения врача. Трудоустройство осуществляется в индивидуальном порядке и в основном на должности, не требующие оформления медицинской книжки. И понять пациентов можно.

Больные хроническими гепатитами адаптируются в обществе несколько легче. Трудоустраиваются в рабочем порядке. При приеме на работу в детские дошкольные учреждения (детские сады, школы) отказать могут только при наличие маркеров вирусного гепатита А и Е, которые передаются фекально-оральным путем, другими гепатитами – не могут. В других ситуациях трудоустройство не должно иметь препятствий (если нет нарушения здоровья у самого пациента).

Профилактика социальнозначимых инфекций

В семейных очагах социально-значимых инфекций проводится обследование всех членов семьи (забирается кровь на специфические обследования). Больные должны иметь индивидуальные предметы личной гигиены (маникюрные и бритвенные принадлежности, зубные щетки, мочалки, расчески, полотенца и постельное белье). Обеззараживаться они должны индивидуально. Избегать любых контактов в быту с инфицированной кровью больного (при парезах, ссадинах, ранах). Профилактика полового заражения (барьерные способы защиты).

При вирусном гепатите В существует специфическая профилактика (вакцинация), которой должны подвергаться все члены семьи пациента.

При выявлении маркеров гепатитов В и С у медицинских работников временно отстраняются от работы только гинекологи, хирурги, стоматологи, урологи, операционные и процедурные сестры, имеющие нарушения целостности кожных покровов. В остальных случаях медицинские работники работают с соблюдением правил личной гигиены (все манипуляции проводятся ими в резиновых перчатках). Более подробно в регламентирующих документах ((Приказ № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране» от 12.07.89 г., СанПин 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»)). При профессиональном заражении ВИЧ медицинские работники переводятся на должности, не имеющие прямого контакта с кровью.