Токсоплазмоз (токсоплазма)
Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, вызываемое внутриклеточными паразитами токсоплазмами, и характеризующееся хроническим течением, с поражением скелетных мышц, миокарда, глаз, центральной и периферической нервной системы, а также развитием на этом фоне лимфоаденопатиии (увеличение регионарных лимфоузлов) и гепатоспленомегалии (увеличение селезёнки и печени).
Токсоплазма
Возбудитель открыт в 1908г в одно и тоже время двумя разными учёными, находившимися порознь друг от друга – Сплендоре и Николя. Они обнаружили во внутренних органах неподвижных одноклеточных паразитов, дугообразной формы (Toxoplasma – арка, дуга) – что и объясняет происхождение названия. 1914г – Кастеллани установил патогенное значение для человека, обнаружив этих же паразитов у погибшего солдата. 1916г – проф. Фёдорович обнаружила этих паразитов у ребёнка при обследовании его на малярию. 1923г – немецкий учёный Янки детально описал случай летального исхода у 11 месячного ребёнка, умершего от этих паразитов. 1937-1955гг – американский вирусолог Сэбин описал особенности внутриклеточного строения, размножения и серодиагностики относительно этих паразитов. Но не смотря даже на такое длительное и тщательное изучение и знания в этой области, токсоплазмоз и по сей день продолжает наводить ужас на людей, которые слышат в свой адрес такой диагноз, тем более это касается беременных женщин.
Возбудитель
– паразит Toxoplasma gondii, относится к типу простейших. Ведёт
внутриклеточное паразитирование и в фазе размножения приобретает форму
дуги (что и обнаружили первооткрыватели). В неделящейся форме, тело
покрыто двойной оболочкой (пелликулой) – это объясняет стабильную
устойчивость во внешней среде.
Как и любой другой паразит, у токсоплазмов есть цикл жизни со сменой хозяина и прохождением различных фаз развития. Развитие возбудителя осуществляется в эпителиальных клетках кишечника кошек (кошки являются окончательными хозяевами). Внутри этих клеток образуются незрелые цисты (форма существования, покрытая оболочкой), которые выделяются с фекалиями кошек во внешнюю среду и находятся в почве. Через 3-7 дней образуются ооцисты - оплодотворённые цисты с более прочной оболочкой и готовые к самостоятельному делению, которые сохраняются в почве в течении 1,5-2 лет и в таком виде могут попадать в человеческий организм (человек является промежуточным хозяином).
В человеке токсоплазма также попадает в эпителиальные клетки кишечника и тканевые макрофаги и начинает проходить следующие стадии жизненного цикла: трофозоиды (размножающиеся паразиты – они заполняют поражённые клетки) и после - тканевые цисты (эта стабильная форма, которая длительное время пребывает в организме; при их разрушении высвобождаются токсоплазмы и происходит рецидив заболевания).
Для каждой формы развития есть свой спектр устойчивости и чувствительности, что имеет значения при профилактике и лечении:
- цисты и ооцисты устойчивы к химическим препаратам и физико-химическим факторам, длительно сохраняются в почве (до 2 лет) при высоких и низких температурах.
- трофозоид чувствителен к пириметацину, стрептомицину, сульфаниламидам, тетрациклинам; быстро гибнет под воздействием дезинфектантов, также высушивании и прогревании.
Причины заражения токсоплазмозом
Возбудитель является антропозоонозом (поражающий людей и животных). Источник – кошки, свиньи, коровы, овцы (в мышечной ткани 3 последних животных находятся токсоплазмы в форме цист). Пути передачи:
- Алиментарный (попадание ооцист с почвой в ЖКТ человека с немытыми овощами и фруктами; употребление в пищу плохо термически обработанного мяса);
- Парентеральный - т.е через кровь (заражение работников мясокомбината, переливание крови или пересадка органов). Особенно это касается высоковирулентных штаммов (виды возбудителя, наиболее опасные для человека).
- Вертикальный путь (трансплацентарный) – первичное инфицирование плода во время беременности за счёт проникновения токсоплазм через плаценту.
Симптомы токсоплазмоза
Симптомы токсоплазмоза весьма разнообразны и очень часто принимают обличия других заболеваний, начиная от воспаления и заканчивая опухолью, но может протекать и абсолютно бессимптомно. Все симптомы будут объясняться тропностью (направленное поражения) к некоторым органам и характером течения, который зависит от иммунного статуса заразившегося. Органы-мишени: лимфоузлы, печень, селезёнка, скелетные мышцы, миокард, ЦНС и глаза.
Инкубационный период (от начала заражения, до первого появления симптомов) – до 3 недель. В эту фазу ооцисты попадают в энтероциты (клетки кишечника) нижнего отдела тонкого кишечника → по лимфатическим и кровеносным сосудам, достигают лимфоузлов и органов-мишеней (перечислены выше), там происходит их размножение → в дальнейшем на этих местах возникают очаги некроза с последующей кальцифекацией (отложение солей Са2+), а в лимфоузлах образуются специфические гранулёмы (клеточные скопления из эпителиоидных клеток, макрофагов, плазмоцитов, лимфоцитов и эозинофилов) – их обнаружение диагностически важно при пунктате из лимвоузлов.
Как только иммунная система берёт верх над заболеванием, то все активные токсоплазмы гибнут и остаются только тканевые цисты, сохраняющиеся неопределённо долгое время, но со временем они все-таки погибают и рассасываются. Но при иммунодефицитных состояниях вместо разрушения тканевых цист происходит их высвобождение и развитие рецидива заболевания. По характеру течения симптомы могут быть: острые, хронические, латентные.
Формы приобретённого токсоплазмоза будут зависеть от того, какой орган поражён:
1. Лимфонодулярная форма - увеличение лимфоузлов (чаще затылочных и шейных, но могут поражаться паховые/ подмышечные/ мезентериальные (в области ЖКТ)) до 1,5-3,5 см в диаметре, на ощупь они безболезненны, эластичны, подвижны и не спаянны между собой и окружающими тканями. На этом фоне возможна гепатоспленомегалия - увеличение печени и селезёнки.
2. Менингоэнцефалитическая – весьма разнообразная неврологическая симптоматика, поэтому ниже будут перечислены только основные изменения.
• церебральные проявления (энцефалит, менингоэнцефалит, васкулит) – в
этом случае возникает поражение мягких мозговых оболочек с серозным
воспалением и развитием ликворной гипертензии (т.е увеличение
внутричерепного давления), это может сопровождаться головными болями,
чаще разлитого характера, возникают ложные менингиальные симптомы. При
этих проявлениях токсоплазмоза часто думают об опухолях головного мозга.
• распространённые (менингоэнцефалорадикулоневропатия, диэнцефалит)
– к вышепредставленным симптомам присоединяются и сосудистые кризы, и
лабильность психики с личностными изменениями.
• спинальные -
поражение задних столбов спинного мозга, который характеризуется
симптомами натяжения (тянущая боль по ходу нервных волокон при пассивном
движении).
• поражение периферических нервов – боли и онемение в
конечностях по ходу корешков и периферических нервов, симптом натяжения,
нарушения болевой чувствительности, вегетотрофические нарушения
(нарушение сосудистой иннервации, что может привести к вегетососудистой
дистонии).
3. Глазная – хориоритенит (воспаление сосудистой и сетчатой оболочки глаз) и увеит (поражение сосудистой оболочки увеального тракта).
4. Сердечная форма – развитие очагового или диффузного миокардита или перикардита. Эта форма проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой, сердцебиением, болями в груди.
5. Генерализовання форма – сочетание вышеперчисленных форм, на фоне лихорадки, озноба, мышечных и суставных болей.
6. Врожденный токсоплазмоз выделяется в отдельную форму и имеет ряд симптомов, зависящих от срока беременности на момент заражения.
• До 2 недель беременности – гибель зародыша или бластопатии (системная патология, схожая с генетической).
• 2 нед -2 мес – прерывание или формирование эмбриофетопатий (пороки развития на органном или клеточном уровне).
•
2-6 мес – прерывание или формирование ранних фетопатий
(генерализованное воспаление с исходом фибросклероза всего органа или
его участка).
• 6- 7 мес – острая или подострая форма течения
проходит внутриутробно и заканчивается до развития ребёнка, после
рождения, токсоплазмоз протекает в хронической форме: наличие
гидроцефалии, отложение внутричерепных кальцинатов, хориоретинит,
отставания в физическом и психическом развитии, спастические параличи,
судорожный синдром, гепатоспленомегалия, длительная желтуха, анемия.
•
7-8 мес – острая фаза заканчивается ещё до рождения и, ребёнок
рождается с подострой формой: поражение ЦНС и глаз, прогрессирующая
гидроцефалия.
Токсоплазменное поражение на 7-8 месяце беременности
• 8-9мес – рождение с клиникой острого врождённого токсоплазмоза –
тяжелое состояние, характеризующееся выраженной
интоксикацией, повышенная температура тела, обильная полиморфная сыпь,
гепатоспленомегалия, желтуха, генерализованная лимфоаденопатия,
геморрагический синдром, пневмония, миокардит, диспепсические
расстройства.
Как вы заметили, чем позднее происходит заражение, тем
тяжелее дальнейшие симптомы на момент рождения. Ряд учёных связывают это
с проницаемостью плаценты (её «старением»), которая увеличивается ближе
к родам.
После выздоровления течение токсоплазмоза у ребенка может принимать вялотекущую форму со следующими проявлениями:
• энцефалит (после 5-7 лет)
• гепатоламический синдром (в виде нейроэндокринных нарушений в подростковом возрасте):
- увеличение массы на 25-40 кг от возрастной нормы,
- ожирение равномерного характера,
- гипогениталинизм у мальчиков и преждевременное созревание у девочек,
- нарушение в эмоционально-волевой сфере, при полной сохранности интеллектуальных способностей
• диэнцефальная эпилепсия, проявляется также в подростковом возрасте и характеризуется: недержанием мочи, зрительными галлюцинациями, ночные страхи, длительная лихорадка, увеличение лимфоузлов, интеллект соответствует возрасту на фоне эмоциональной лабильности и сниженной работоспособности, ВСД (при нарушении сосудистой иннервации)
Диагностика токсоплазмоза
1. В гемограмме: ↓Лц и Нф, относительный лимфоцитоз, ↑Э, СОЭ нормальное – т.е кровь показывает только на воспаление и наличие аллергологической готовности.
2. В ликворограмме: она делается по строгим показаниям, в частности при менингиальных симптомах, в результате чего обнаруживаются жёлтая окраска ликвора, ↑Лф и белка.
3. На рентгенограмме: усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления, расширение межкостных швов, наличие внутричерепных кальцифекатов (особенно в затылочной области).
4. Лабораторная диагностика:
• Прямое выявление токсоплазм, их антигенов и ДНК:
-
культуральный метод (путём бактериологического посева мазков крови,
центрифугата ликвора, биоптатов лимфоузлов и других орагнов и тканей)
Клетки, поражённые токсоплазмой помечены красным
Токсоплазмы
- Реакция иммунофлуоресценции
Токсоплазмы при иммунофлуоресценции
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) – обнаруженеи ДНК токсоплазм в крови и ликворе
Эти методы удается применить не часто, из-за кратковременного пребывания возбудителя в доступных биологических тканях.
• Методы определения иммунной готовности: использования ИФА для определения иммуноглобулинов класс G и M; IgM – появляются ко 2 недели от первичного заражения и их высокий титр сохраняется до 3 месяцев, у кого-то до 12 месяцев – это затрудняет определение сроков инфицирования. Но важно, что IgM при обострениях не инфецируются. IgG начинают синтезироваться со 2 недели после инфецирования, при реактивации и врождённом токсоплазмозе показатель может увеличиться, но не всегда, поэтому диагностируют не только само наличие IgG, но и степень авидности (прочность связывания Ig с антигеном) – чем прочнее связь, тем старее процесс инфецирования (т.е произошёл более давно).
• Определение степени ответной реакции с помощью пробы с токсоплазмином (у детей первых 2 лет жизни может быть ложноположительной), поэтому проводят чаще с разведённым. Считается положительной при инфильтрате более 10 мм, образовавшегося на 2 день.
• Для диагностики врождённого токсоплазмоза исследуют Ат (антитела) у ребёнка и сравнивают их с титром Ат матери:
- отсутствие Ат у матери и ребёнка позволяет исключить врождённый токсоплазмоз
- наличие IgM и G в титре, превышающего в 4 раза титр Ат матери, говорит о врождённом токсоплазмозе
- при одинаковых показателях как у матери, так и у малыша – следует перепроверить результаты через 2-3 недели
- снижение титра Ат у младенца в 2 раза по сравнеию с материнскими – значит это материнские Ат, доставшиеся малышу
• Диагностические подтверждения при врождённом токсоплазмозе:
- отягощённый акушерский анамнез (гестозы, инфекции во время беременности, угроза прерывания)
- контакт с кошками, употребление недостаточно термически обработанного мяса
- длительная фебрильная или субфебрильная лихорадка с симптомами интоксикации у ребёнка
- поражение ЦНС и/или глаз
- гепатоспленомегалия, сопровождающаяся длительной желтухой
- миокардит
- полиморфная экзантема
- недоношенность, отставание в физическом развитии
- подтверждение возможного заражения лабораторными данными
Лечение токсоплазмоза
1. Этиотропное лечение. Действует только на трофозоиды. Препараты выбора: пириметацин, спирамицин, кларитромицин. Некоторые из них достаточно токсичны, поэтому должны назначаться только врачом, с учётом возрастных дозировок и строгих противопоказаний.
2. Патогенетическое лечение – токсоплазминотерапия, антигистаминные препараты, иммуномодуляторы и иммуностимуляторы под контролем иммунограмм. Назначают пробиотики для профилактики дисбактериозов, поливитамины и препараты метаболической терапии – как общеукрепляющие, энтеросорбенты, растительные адаптогены.
3. Симптоматическое лечение назначается в зависимости от доминирующих симптомов при различных формах течения токсоплазмоза
Длительность лечения зависит от тяжести заболевания и ответной реакции на лечение, может быть от 4 недель до 12 месяцев. При лечении заражённых беременных поднимают вопрос о прерывании беременности и, при сохранении беременности, назначают курс спиромицина с антенатальной диагностикой. Этот вопрос очень щепетильный и решается коллегиально.
Реабилитация после лечения
Сроки, кратность диспансерного наблюдения и объём обследования зависят от тяжести и формы клинических проявлений. Детей, перенёсших острый токсоплазмоз наблюдает педиатр на протяжении 10 лет, 1 раз в 6 мес, с неврологом и окулистом, и проведением ИФА. Реабилитационные мероприятия включают в себя: охранительный режим, лечебное питание, иммуномоделяторы и стимуляторы, поливитамины, растительные адаптогены и метаболическая терапия.
Осложнения токсоплазмоза:
мозговая дисфункция, сердечно-сосудистая недостаточность с формированием аритмий, атрофия диска зрительного нерва с возможностью полной потери зрения, анемия, дисбактреиоз и т.д, но тяжёлое течение при плохой компенсации органов и систем может привести к летальному исходу (особенно в раннем возрасте и при врождённой инфекции).
Профилактика токсоплазмоза
Специфическая профилактика не разработана, поэтому нужно соблюдать
правила личной гигиены, проводить термическую обработку пищевых
продуктов, ограничить контакт с кошками и периодически проводить
лабораторные исследования на токсоплазмоз (после предварительной
консультации с врачом).
