Климакс. Менопауза - Контрацепция в перименопаузе (начало климакса). Контрацепция после 40-45 лет

Контрацепция в перименопаузе (начало климакса). Контрацепция после 40-45 лет

Репродуктивный период, т.е. период плодовитости – это та часть жизни женщины, в течение которой она сохраняет способность к деторождению, и в этот период входит перименопауза (от начала  климакса до 2 лет после наступления менопаузы).

Женщины позднего репродуктивного возраста и периода перименопаузы прежде всего относятся к группе риска по возникновению беременности. У данной категории женщин она редко бывает планируемой и в основном завершается абортом. Аборты у этой категории женщин в 2–3 раза чаще протекают с осложнениями, чем у молодых женщин (на фоне предшествующих воспалительных заболеваний половых органов, внутриматочных синехий, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома, тяжелого течения климактерического синдрома и т.д.). По данным выборочных исследований, здоровье женщин позднего репродуктивного возраста и перименопаузы значительно нарушено предыдущим периодом и современными условиями жизни. Беременность и роды часто протекают на фоне экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, аутоиммунной, нарушений обмена веществ и др.), которая регистрируется в 60% случаев, причем у 2/3 пациенток эта патология имеет хронический характер. Эти женщины составляют группу риска по материнской и перинатальной смертности.

Беременность в позднем репродуктивном возрасте способствует возникновению высокого риска невынашивания, гестационного диабета, врожденных аномалий развития плода, фетоплацентарной недостаточности, послеродовых кровотечений, рождению детей с низкой массой тела и т.д. Частота самопроизвольных выкидышей, связанных с генетическими нарушениями у женщин старше 40 лет, достигает 75%.

Потребность в эффективной контрацепции в период, предшествующий менопаузе, очевидна.

Женщины позднего репродуктивного возраста и периода перименопаузы при желании родить ребенка должны планировать беременность заблаговременно, так как они относятся к группе пациенток, у которых непланируемая беременность может привести к неблагоприятным последствиям: аборту, появлению и прогрессированию сопутствующей патологии, инвалидизации, ухудшению качества жизни и повышению риска репродуктивных потерь, материнской и перинатальной смертности.

Подбор и назначение контрацепции женщинам позднего репродуктивного возраста и периода менопаузы является нелегкой задачей. С одной стороны, им необходима эффективная контрацепция (так как в противном случае может привести к возникновению незапланированной беременности и ее последствиям), которая должна обладать профилактическими качествами (остеопороз, анемия, рак яичников, эндометрия и др.) и лечебными (гиперплазия эндометрия и ее клинические проявления, анемия, симптомы предменструального и климактерического синдрома, дисменорея и др.) свойствами, с другой – имеется опасность риска возникновения и прогрессирования уже имеющихся экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) при использовании внутриматочных средств, метаболические и сосудистые осложнения у женщин, имеющих хроническую экстрагенитальную патологию при использовании гормональной контрацепции, проявление состояний, связанных с анестезией и хроническим повреждением тканей при длительно существующей соматической патологии, послеоперационная агрегация и повышение риска тромбоэмболических осложнений, особенно у пациенток с тяжелой сердечно-сосудистой патологией при проведении стерилизации. Однако в любом случае непланируемая беременность для женщин позднего репродуктивного возраста и периода менопаузы представляет гораздо больший риск, чем контрацепция.

В перименопаузе могут быть рекомендованы любые методы контрацепции. Однако их назначение требует от врача понимания проблемы, владения навыками специального консультирования по поводу возможности использования того или иного метода. Выбор метода контрацепции должен быть основан на взаимопонимании врача и пациентки и базироваться на индивидуальном, информированном и обоснованном подходе к каждой пациентке. Рассмотрим каждый метод контрацепции применимо к периоду климакса.

Периодическое воздержание

Метод основан на подсчете фертильных дней по календарю и определении дня возможной овуляции (измерение базальной температуры, календарный или ритмичный метод), преимуществом которого является отсутствие побочных эффектов и необходимости наблюдения у врача-гинеколога. Однако методы, основанные на отслеживании фертильности, не защищают от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), или ВИЧ, не обладают профилактическими и лечебными свойствами, требуют регулярного и правильного применения и высокой мотивации. Кроме того, этот метод контрацепции у женщин в перименопаузе малоэффективен, так как у них высока частота ановуляторных циклов. Поэтому для женщин, для которых беременность является недопустимым риском ввиду их состояния здоровья, методы, основанные на определении фертильных дней, неприемлемы.  

Хирургическая стерилизация

Учитывая, что стерилизация представляет собой метод, приводящий к стойкой потере фертильности, особое внимание должно уделяться тому, чтобы пациентка принимала решение в пользу данного метода на основе полной добровольности и информированности. Решение при этом должно приниматься с учетом местного законодательства и норм, регулирующих проведение стерилизации.

Данный метод контрацепции является эффективным способом контрацепции и используется достаточно широко в США и во многих развитых странах мира. Операция проводится лапароскопическим доступом и сопровождается наложением лигатур на маточные трубы с обеих сторон. На данный момент не существует такого заболевания, при котором стерилизация была бы абсолютно противопоказана, хотя некоторые состояния или обстоятельства могут требовать принятия определенных мер предосторожности. К таким состояниям относят ожирение при индексе массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² и сахарный диабет типов 1 и 2, так как у женщин с такими заболеваниями повышен риск нагноения раны и несостоятельности швов. Помимо того, у таких пациенток наблюдается нарушение респираторных функций и процент послеоперационных осложнений у них выше, чем у женщин без ожирения и гипергликемии. Если у женщины имеется повышенное АД, то перед проведением стерилизации его необходимо нормализовать. При неконтролируемой гипертензии существует повышенный риск анестезиологических осложнений и сердечной аритмии. Необходима особая осторожность при проведении стерилизации у женщин с эпилепсией, депрессивными расстройствами, ишемической болезнью сердца и инсультом в анамнезе. У женщин с неосложненным поражением клапанов сердца перед операцией необходим профилактический курс антибиотикотерапии. Кроме того, хирургическая стерилизация не предохраняет от ИППП/ВИЧ и не оказывает лечебного и профилактического влияния на эстрогензависимые гинекологические заболевания, не снижает выраженность климактерических расстройств.   

Барьерные методы

К барьерным методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки (Прентифа, Думаса, Кафка и др.), диафрагмы, губки. В настоящее время большой популярностью пользуются презервативы, эффективность которых, по данным разных авторов, в среднем составляет 86–88%. Что касается диафрагм, шеечных колпачков и влагалищных губок, то в настоящее время они не применяются в связи с низкой контрацептивной эффективностью, неудобством при введении и извлечении, а также наличием большого количества противопоказаний (цервицит, опущение стенок влагалища, рецидивы воспалительных заболеваний влагалища, матки и придатков).

Презервативы предупреждают от ИППП, в том числе от вируса папилломы человека, т.е. являются профилактикой рака шейки матки. Однако они должны применяться перед каждым половым контактом, что неприемлемо для некоторых сексуально активных пар. Кроме того, барьерные методы контрацепции не влияют на проявления климактерического синдрома и другие эстрогензависимые заболевания.   

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) является одним из наиболее распространенных способов контрацепции. Наиболее важными характеристиками этого метода контрацепции являются высокая эффективность, отсутствие системного влияния и достаточно быстрое восстановление фертильности. Использование медьсодержащих внутриматочных систем (ВМС) у женщин в позднем репродуктивном возрасте и периоде перименопаузы ограничено тем, что в этом периоде высока частота развития воспалительных заболеваний органов малого таза, наблюдаются обильные менструации с последующим развитием железодефицитной анемии, болевой синдром, отсутствие лечебного действия на симптомы климактерического синдрома. Противопоказаниями для введения таких ВМС являются множественная миома матки с деформацией ее полости, эндометриоз шейки матки, матки и яичников, дисменорея, злокачественные и доброкачественные болезни трофобласта, рак шейки матки, тазовый туберкулез и др., что нередко встречается у женщин в позднем репродуктивном возрасте, в связи с чем ограничивается применение ВМС. Кроме того, ВМС не предотвращает развития ИППП/ВИЧ, ее введение при СПИДе и отсутствии эффективной антиретровирусной терапии не рекомендуется.   

Гормональная контрацепция

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) относятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстрогенный и гестагенный компоненты. Они отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к контрацепции у женщин позднего переходного возраста и перименопаузы: надежны, обладают лечебным и протективным действием, имеют минимальный риск развития метаболических нарушений, предупреждают и нивелируют начальные симптомы климактерического синдрома, приостанавливают процесс старения организма.

В литературе имеются данные о том, что эстрогенный компонент оральных контрацептивов снижает концентрацию моноаминоксидазы, что способствует повышению уровня серотонина, повышает возбудимость мозга и тем самым способствует улучшению настроения.

Комбинированные пероральные контрацептивы используются также для профилактики остепороза и переломов костей, так как снижают ингибирующий эффект глюкокортикоидов на остеосинтез (оказывают антирезорбтивный эффект), усиливают синтез остеобластов и абсорбцию кальция костной тканью. По данным разных авторов, частота развития остеопороза у женщин, не использующих гормональные контрацептивы, в 3 раза выше, чем у применяющих их.

Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте не только предотвращает климактерические расстройства, связанные с вегетативными и обменными нарушениями, но и регулирует менструальный цикл, уменьшает симптомы дисменореи, менструальную кровопотерю (что является профилактикой железодефицитной анемии), устраняет овуляторные боли, уменьшает проявления предменструального синдрома, оказывает лечебный эффект при гиперандрогении. Очень важным, особенно у женщин этой возрастной категории, является тот факт, что оральные контрацептивы предупреждают развитие рака яичников, эндометрия, колоректального рака, а также доброкачественных образований молочных желез. Следует отметить, что как эстрогены, так и прогестерон снижают уровень Т-лимфоцитов 1-го клеточного типа, ответственных за развитие таких аутоиммунных заболеваний, как аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, увеиты и др.

Контрацептивные препараты подавляют функцию яичников, поэтому они могут использоваться при лечении и профилактике генитального эндометриоза, который, как известно, является гормонозависимым заболеванием и чаще всего встречается именно в позднем репродуктивном возрасте.

Результаты недавних исследований показали, что современные низко- и микродозированные КОК последнего поколения (Регулон, Новинет, Линдинет и др.) не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект (углеводный, липидный обмен и т.д.) на организм женщины.

В настоящее время существует общепринятое мнение, согласно которому ожирение (ИМТ>=30 кг/м²) является относительным противопоказанием к применению гормональной контрацепции (2-я категория). Надо учитывать тот факт, что у многих женщин данной категории функция печени изменена, в связи с чем необходим индивидуальный подход при назначении КОК таким пациенткам. Изменения в углеводном обмене, возможно, возникающие на фоне КОК, встречаются приблизительно у 3% женщин и возвращаются к исходным нормальным значениям после отмены препарата. К ним можно отнести снижение толерантности к глюкозе и изменения уровня инсулина в крови.

Предметом дискуссий остается вопрос о влиянии КОК на уровень АД. Известно, что при использовании высокодозированных КОК наблюдается повышение систолического АД на 5–6 мм рт. ст., диастолического – на 2–3 мм рт. ст., что, скорее всего, связано как с эстрогенным, так и с гестагенным компонентом. Что касается низко- и микродозированных препаратов, то у женщин с нормальным уровнем АД КОК не приводят к гипертензии.

Весьма важным аспектом также является активация свертывающейся системы, происходящая при приеме КОК. По данным исследований последних лет, наиболее значимые изменения, происходящие в системе гемостаза, возникают на фоне приема высокодозированных КОК. Ввиду этого низко- и микродозированные препараты могут быть использованы у женщин после 40 лет, при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией. К таким факторам риска относятся сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с использованием КОК. При применении КОК курение является фактором повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности инфаркта миокарда. Исследования также показали, что риск развития инфаркта миокарда возрастает с увеличением количества выкуриваемых сигарет в течение одного дня. Поэтому женщины старше 35 лет, выкуривающие 15 и более сигарет в день, не должны использовать КОК.

Перед назначением гормональной контрацепции женщинам после 40 лет целесообразно обучить их основным правилам приема КОК, необходимо полностью информировать пациенток об отрицательных и положительных эффектах данного вида контрацепции. Одновременно с обучением необходимо провести обследование пациентки. Оно должно быть мультидисциплинарным и включать консультацию терапевта, эндокринолога, диетолога, кардиолога, акушера-гинеколога и других специалистов. При необходимости следует провести полное обследование женщин для исключения абсолютных противопоказаний к применению КОК, при выявлении относительных противопоказаний (2-я категория) необходим строгий контроль с проведением соответствующего обследования для предупреждения развития осложнений.

Результаты исследования показали, что микродозированный контрацептивный препарат Новинет является высокоэффективным и безопасным для женщин в перименопаузе, не оказывает существенного влияния на показатели гемостаза, липидный спектр крови, на массу тела и АД.
Важным аспектом является отсутствие влияния контрацепции на гуморальный иммунитет, следовательно, на развитие таких аутоиммунных заболеваний, как системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Кроме того, Новинет способствует снижению уровня тиреоидных антител, что, вероятно, снижает токсический эффект этих антител на щитовидную железу, в частности антител к ТПО.

В то же время Новинет обладает выраженным лечебным эффектом, так как уменьшает проявления предменструального и климактерического синдромов, регулирует менструальный цикл.

Все сказанное позволяет рекомендовать препарат Новинет женщинам в перименопаузе.

Таким образом, перед использованием КОК целесообразно обучение пациенток основным правилам приема препаратов и тщательное обследование, которое включает в себя: жалобы, анамнез, наследственность, перенесенные заболевания, хроническую патологию (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, заболевания печени, почек и др.), оценку массы тела, а также липидного и углеводного обмена.

Следовательно, выбор контрацепции в перименопаузе представляет собой весьма сложную задачу, что связано с особенностями изменений в организме, характерных для этого возрастного периода. Индивидуальный подход и правильно подобранная контрацепция позволяют не только сохранить репродуктивное здоровье женщины, но и уменьшить проявления климактерического синдрома.

С наступлением менопаузы использовать контрацептивы необходимо в течение 2 лет после последней менструации, поскольку в этот период риск нежелательной беременности сохраняется.