Заболевания шейки матки - Лечение заболеваний шейки матки

Содержание
Заболевания шейки матки
Гиперплазии слизистой оболочки цервикального канала
Полип цервикального канала
Эрозия шейки матки
Псевдоэрозия (эктопия)
Эндометриоз шейки матки
Эктропион
Лейкоплакия
Эритроплакия
Предраковые состояния шейки матки. Дисплазия
Лечение заболеваний шейки матки

Лечение заболеваний шейки матки

Особую значимость имеет правильный выбор метода лечения для обеспечения надежности, предупреждения рецидива заболевания или перехода его в более тяжелую стадию. При этом у женщин молодого возраста желательно применение органосохраняющих и щадящих методов лечения.

При CIN I (слабая дисплазия) допустимо динамическое наблюдение и консервативное лечение. При отсутствии регрессии в течение 3 месяцев, а также во всех случаях CIN II (умеренная дисплазия) и CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) показано хирургическое удаление патологически измененной ткани, особенно у женщин молодого возраста, желающих иметь детей.

 Ножевая конизация шейки матки, которая выполняется под общим обезболиванием, считается методом выбора. Конусовидная электроэксцизия шейки матки также является методом выбора у большинства больных моложе 50 лет с CIN III и ограниченным распространением опухоли. Однако электрокоагуляция патологического очага шейки матки нередко сопровождается осложнениями, как непосредственно после манипуляции (боли в нижних отделах живота, кровотечение из-под струпа, обострение хронического воспалительного процесса в придатках матки), так и в отдаленные сроки (стеноз цервикального канала, синдром «коагулированной шейки»). В связи с этим не исключается возможность криогенного лечения при предопухолевых заболеваниях шейки матки, которое может проводиться в амбулаторных условиях.

В настоящее время все более широко применяется конизация шейки матки с использованием СО₂-лазера. Лазерная конизация имеет преимущества перед лазерным «выпариванием», ножевой и электрохирургической конизацией: при ее применении создаются условия для более быстрой эпителизации, снижения кровопотери и осложнений. Еще более быстрая эпителизация происходит при конизации радиохирургическим ножом.

Вышеперечисленные методы хирургического лечения разумно сочетать с проведением этиотропной (антибактериальной) терапии с последующей нормализацией дисбиотических нарушений микробиоценоза влагалища биопрепаратами (препараты лакто- и бифидобактерий), назначением иммуномодуляторов.

Данные пациенты включаются в группу повышенного онкологического риска и должны быть обследованы на наличие ВИЧ-инфекции.

Диатермокоагуляция

Традиционно распространенным методом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки являлась диатермокоагуляция. При биполярном моноактивном методе пользуются двумя электродами. Неактивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 150-200 см² подкладывают под крестец или фиксируют к бедру больной, а активный (в виде ножа, пуговицы, иглы, петли) является рабочим. Под действием тока высокой частоты в тканях образуется эндогенное тепло с повышением температуры до 60-100°С, что обусловливает необратимую коагуляцию протеинов и тканевых жидкостей.

 Показания к применению диатермокоагуляции:

• наличие доброкачественных фоновых процессов без резкой деформации и гипертрофии шейки, которые при гистологическом исследовании трактуются как железисто-папиллярные псевдоэрозии,
• дисплазии легкой и средней степени,
• субэпителиальный эндометриоз.

 Методика диатермокоагуляции. После обнажения и обработки операционного поля пуговчатый электрод плотно прикладывают к различным участкам пораженной поверхности вначале передней, а затем задней губы влагалищной части шейки матки. Затем круговыми движения коагулируют нижнюю треть канала шейки матки. На поверхности влагалищной части шейки матки образуется белый струп, который отторгается на 10-12-й день после диатермокоагуляции. Эпителизация раневой поверхности заканчивается через 1,5-2 мес.

 Недостатки данного метода:

• болезненность процедуры,
• обильные выделения из влагалища,
• возможность кровотечений,
• частые рецидивы заболевания,
• вероятность эндометриоза шейки матки.

Для профилактики эндометриоза диатермокоагуляцию следует проводить за 5-7 дней до менструации. Применение монополярных электродов позволяет значительно уменьшить частоту возникновения подслизистого эндометриоза шейки матки.

После диатермокоагуляции обычно не требуется дополнительной обработки тканей. При обильных серозно-кровянистых выделениях влагалищную часть шейки матки ежедневно смазывают 7% раствором перманганата калия в течение 3-5 дней. После отторжения струпа рекомендуются смазывание шейки маслом облепихи, шиповника, обработка аэрозольным препаратом «Олазоль», препаратами Хонсурид и Локакортен.

Диатермокоагуляция отличается почти полной бескровностью, абластичностью, незначительной опасностью распространения инфекции. Выздоровление после диатермокоагуляции отмечается у 93-97% больных. Однако одним из недостатков этого лечения является трудноопределяемая глубина воздействия.

Преимуществом данного метода является возможность серийно-ступенчатого гистологического исследования удаленных тканей и выявление интраэпителиального рака.

 Ближайшие осложнения:

• кровотечения,
• нарушения менструального цикла,
• обострение воспалительного процесса в придатках матки.

 Отдаленные осложнения:

• «синдром коагулированной шейки»,
• эндометриоз,
• нарушение менструального цикла,
• стеноз канала шейки матки,
• сращение канала шейки матки.

Диатермоконизация

Этот метод может и должен применяться при сочетании патологии эктоцервикса (наружного эпителия шейки матки) с гипертрофией и деформацией шейки матки.

Диатермоконизация заключается в электрохирургическом конусовидном иссечении патологически измененных тканей шейки матки с вершиной конуса, обращенной к внутреннему зеву.

 Показания к диатермоконизации:

• деформация шейки матки,
• гипертрофия с дисплазией средней и тяжелой степени.

Обычно операция производится на 6-8-й день менструального цикла в условиях стационара одного дня. Используется внутривенный наркоз.

Методика электроэксцизии. Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами Куско и захватывают пулевыми щипцами за пределами участка, который предполагается иссечь. После обработки операционного поля этиловым спиртом и уточнения границ поражения с помощью пробы Шиллера в канал шейки матки на глубину 5- 15 мм вводят направляющий стержень электрода. Коагулирующий режим плотности тока меняют на режущий. Индивидуально подбирают оптимальное напряжение, позволяющее без усилий и глубокой коагуляции рассечь шейку матки на нужную глубину и режущей проволокой проводят круговой разрез такой величины, чтобы охватить все измененные ткани. После включения тока электрод медленно вращают по часовой стрелке со скоростью, необходимой для рассечения тканей и образования струпа. Обычно удаляют более 2/3 канала шейки матки. При необходимости удалить более широкий конус, чем позволяет электрод, последний ведут до оси канала по направлению иссечения ткани. После иссечения ток выключают и конус извлекают наружу.

После диатермоконизации обычно не требуется дополнительной обработки тканей. При обильных серозно-кровянистых выделениях влагалищную часть шейки матки ежедневно смазывают 7% раствором перманганата калия в течение 3-5 дней. После отторжения струпа рекомендуются смазывание шейки маслом облепихи, шиповника, обработка аэрозольным препаратом «Олазоль», препаратами Хонсурид и Локакортен.

Диатермоконизация отличается почти полной бескровностью, абластичностью, незначительной опасностью распространения инфекции. Выздоровление после диатермоконизации отмечается у 93-97% больных. Однако одним из недостатков этого лечения является трудноопределяемая глубина воздействия.

Преимуществом данного метода является возможность серийно-ступенчатого гистологического исследования удаленных тканей и выявление интраэпителиального рака.

Ближайшие осложнения:

• кровотечения,
• нарушения менструального цикла,
• обострение воспалительного процесса в придатках матки.

 Отдаленные осложнения:

• «синдром коагулированной шейки»,
• эндометриоз,
• нарушение менструального цикла,
• стеноз канала шейки матки,
• сращение канала шейки матки.

Криохирургическиое лечение шейки матки

Это один из современных методов лечения при патологических состояниях шейки матки.

Низкотемпературное воздействие обладает очень широким спектром биологического эффекта — от криоконсервации до криодеструкции тканей. Под влиянием охлаждения происходит сложный комплекс различных физико-химических, биофизических и биохимических превращений, которые в свою очередь вызывают в тканях структурные и функциональные, различные по характеру и интенсивности изменения. Влияние низких температур различно и зависит от криочувствительности клеток, тканей и их локализации.

Криохирургический метод имеет следующие преимущества:

• не повреждается здоровая окружающая ткань,
• отсутствует кровотечение из места крионекроза,
• не образуется стеноз канала шейки матки,
• не нарушаются менструальная и детородная функции,
• очаги криодеструкции быстро заживают.

Криодеструкция не сопровождается немедленным удалением из организма некротизированных тканей. Через сутки начинается демаркация, зона некроза окружена узким венчиком воспалительной гиперемии. В это время закрывается просвет сосудов по линии отторжения тканей, поэтому кровотечение отсутствует, а образовавшийся мощный грануляционный вал является преградой для инфекции. На 3-5-й неделе происходит отторжение некротических масс и постепенная эпителизация. Заживление заканчивается образованием нежных рубцов и эпителиальных слоев.

После криохирургического вмешательства отмечается повышение титра различных противоопухолевых антител — индуцированный иммунобиологический эффект.

Для криовоздействия в гинекологии используют специальную криохирургическую установку, а в качестве криоагента используют жидкий азот. Для криодеструкции разработан набор сменных аппликаторов различной формы.

Криогенный метод показан для лечения больных с эндометриозом и фоновыми предраковыми заболеваниями шейки матки (эктропион, длительно существующие рецидивирующие или не поддающиеся другим методам лечения псевдоэрозии, лейкоплакии, эритроплакии, папилломы, дисплазии) и раком.

 

 Противопоказания к хирургическому методу лечения:

• острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов,
• сопутствующие инфекционные заболевания,
• специфические процессы на шейке матки.

При легкой и умеренной формах дисплазии применяют однократное замораживание до -125...-170°С со скоростью охлаждения рабочей части аппликатора 75-100°С/мин. Замораживание продолжают до расширения фронта льда примерно на 3 мм за пределы поражения, что соответствует температуре около -20 °С на границе пораженной области. Зону некроза фиксируют визуально или с помощью датчиков температуры. Отогрев происходит самопроизвольно. Такой режим обеспечивает надежную криодеструкцию пораженных тканей.

При тяжелых формах цервикальной интраэпителиальной неоплазии используют многократное замораживание. Между замораживаниями шейку матки осматривают с помощью кольпоскопа для определения неохваченной части поражения. Островковые поражения шейки матки замораживают по участкам, используя аппликатор требуемой формы, обеспечивающей равномерность промораживания пораженных участков.

Криохирургические операции проводят амбулаторно без обезболивания: криотерапия не отражается на трудоспособности больных, не возникает необходимости медикаментозной обработки очага крионекроза.

 Методика криогенного воздействия. Визуально с помощью пробы Шиллера уточняется граница патологического очага. Затем рабочая поверхность наконечника вплотную подводится к патологическому очагу шейки матки. Наконечник фиксируется к шейке не сразу, а спустя 10-15 секунд после начала циркуляции жидкого азота. Экспозиция замораживания при 1-м и 2-м циклах равна 3-4 мин. Зона охлаждения при этом распространяется на 12-14 мм. вокруг рабочей поверхности наконечника, что выявляется визуально. Зона некроза всегда меньше зоны промерзания. Глубина некроза при одноцикловом воздействии 1-2 мм, а при двухцикловом до 3 мм. Расстояние между границами зоны промерзания и зоны некроза по поверхности и в глубину составляет 2,5 мм, а потому участок промерзания должен выходить за пределы патологически измененной ткани на эту величину.

После окончания криогенного воздействия наконечник нагревается до температуры +50°С, оттаивает и извлекается.

Пулевые щипцы для подтягивания шейки матки не используются, так как между наконечниками криозонда и тканью шейки матки возникает выраженная адгезия.

Как правило, при доброкачественных опухолевых заболеваниях криовоздействие производят однократно. Однако при обширном патологическом процессе применяются множественные циклы, когда различные участки шейки матки последовательно подвергаются криогенному воздействию.

При эктопии экспозиция криовоздействия равняется 3-4 мин, при неосложненном кондиломатозе — 4-5 мин.

После процедуры на шейке матки виден четко отграниченный белый участок, через 24 часа намечается демаркационная линия. На 7-10-й день наблюдается размягчение некротических участков вследствие фагоцитоза и аутолиза под влиянием ферментных систем. На 3-7-й неделе происходит отторжение некротических тканей. Параллельно процессу деструкции уже через несколько дней начинается регенерация, которая у большинства больных заканчивается через 4-8 нед. После криовоздействия появляется экссудат, что связано с истечением лимфы, которое может продолжаться несколько дней. Редко отмечаются тянущие боли, проходящие через 1-2 дня.

Применяются и другие (в том числе комбинированные) методы криовоздействия при патологических состояниях шейки матки: криоэксцизия, криовакуумное лечение, криоэлектрохирургическое, двухзондовое с опрыскиванием.

Сравнивая криохирургический метод с электрокоагуляцией, следует отметить, что в первом случае послеоперационный период протекает легче, без кровотечений (или они крайне незначительны), образуется нежный рубец без деформации тканей, рецидивирование патологического процесса наблюдается значительно реже.

В отличие от диатермокоагуляции при криогенном лечении регенерация происходит под эластичным струпом и не создаются условия для имплантации эндометрия во время менструации и возникновения эндометриоза шейки матки, что позволяет проводить криогенное лечение в любой фазе менструального цикла.

Цитологические и кольпоскопические исследования проводят через 4-8 недель и через 6 месяцев после криотерапии, а затем ежегодно. Критерием оценки эффективности лечения служат два последовательно полученных отрицательных результата цитологического исследования.

Криохирургическое вмешательство и послеоперационный период при предраковых состояниях протекают без осложнений. Криохирургическая конизация при предраковых состояниях и преинвазивной карциноме шейки матки является высокоэффективным методом лечения.

Лазерное лечение шейки матки

Воздействие на патологически измененный участок шейки матки лучом лазера — современный и эффективный метод лечения при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки.

Для воздействия на пораженный участок используют излучение лазерной установки непрерывного действия. Нефокусированный пучок излучения направляют на патологически измененную поверхность зеркально-призменным световодом, обеспечивающим свободное движение в трех плоскостях. Лазер включают на минимальную генерацию, так что воздействие на поверхность ткани проводится излучением мощностью 2-6 Вт. Время облучения зависит от величины поверхности дисплазии и составляет в среднем 2-7 мин.

Кроме облучения пораженных тканей шейки матки, обязательно облучение 1- 2 мм пограничной здоровой ткани. Облученная поверхность становится белесоватой. После проведения процедуры в течение 10-15 дней рекомендуется вводить влагалищные шарики, содержащие 0,1 г борной кислоты, 0,3 г глюкозы, по 0,5 г стрептоцида и сульфадимезина, 0,01 г хонсурида или 0,25 г ронидазы, или 10 ЕД лидазы, масло какао.

Облучение не сопровождается болевыми ощущениями, не образуется струп, нет кровотечений из облученной поверхности как во время облучения, так и после него, эпителизация завершается в течение ближайших 3-4 нед.

 Метод лечения. Лазерная вапоризация шейки матки производится в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Шейка матки обнажается в специальных зеркалах и проводится расширенная кольпоскопия для уточнения и выделения границ патологического очага. Вначале лазерным лучом «очерчивается» измененная ткань шейки матки с обязательным захватом 1-2 мм пограничной здоровой ткани. Выпаривание начинают от цервикального канала, концентрическими движениями продвигаясь к периферии. Лазерная вапоризация остроконечных кондилом влагалища и вульвы производится с предварительной инфильтрационной анестезией области воздействия 0,5% раствором новокаина.

У большинства больных дополнительной обработки шейки матки лекарственными веществами после лазерной вапоризации не проводится. Лазеродеструкция шейки матки выполняется, как правило, однократно. Но при большой площади поражения и невозможности произвести лазердеструкцию в один этап проводится вапоризация в несколько приемов через 4-6 нед.

 

Хирургическое лечение шейки матки

Хирургический метод применяют при длительно существующих псевдоэрозиях на фоне резкой деформации и гипертрофии шейки, выраженных послеродовых разрывов и эктропионов.

Патологически измененные участки шейки матки удаляют хирургическим путем, производя клиновидную ампутацию передней, задней или обеих губ. Операцию производят методом расслоения и восстановления анатомических взаимоотношений структур шейки матки. Подобное оперативное вмешательство позволяет нормализовать функцию шейки матки, создает физиологические условия и щелочную среду для слизистой оболочки цервикального канала. После операции образуется слизистая пробка канала шейки матки.

При выраженных деформациях шейки матки прибегают к различным модификациям операции Штурмдорфа.

При обнаружении полипа цервикального канала его удаляют независимо от того, тонкая ножка или толстая, обязательно иссекают основание полипа и выскабливают слизистую цервикального канала. Обязательно производят гистологическое исследование полипа.

Перечисленные методы лечения считаются эффективными при строгом соблюдении показаний, противопоказаний к их применению, а также строгом соблюдении методики их выполнения. Хотя применение только одного из этих методов нередко приводит к рецидиву заболевания. Основным принципом лечения больных с заболеваниями шейки матки наряду с ликвидацией патологического процесса должно быть воздействие на те изменения в организме, которые послужили причиной их возникновения и поддерживают длительное течение заболевания.

Рекомендуемая последовательность выполнения лечебных мероприятий:

• I этап — этиотропная и иммуномодулирующая терапия.
• II этап — радикальное воздействие на патологически измененный участок.
• III этап — коррекция микробиоценоза с помощью биопрепаратов.
• IV этап — повторный курс иммуностимулирующей терапии.

Восстановление чистоты влагалищной флоры у пациенток имеет важное значение в процессе предоперационной подготовки, поскольку, как известно, улучшаются как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения за счет нормализации репаративных процессов в эпителии шейки матки.

При урогенитальных инфекциях соблюдают следующие принципы лечения:

1. одновременно проводить лечение больной и ее полового партнера;
2. половая жизнь в период лечения запрещается;
3. устранять факторы, снижающие сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания), гиповитаминоз и др.;
4. применять этиотропные средства на фоне общих и местных гигиенических процедур;
5. антибактериальную терапию начинать с 1-го дня цикла;
6. на 7-11-й день цикла проводить радикальное лечение, применяемое при данной патологии шейки матки (на фоне антибактериальной и иммуностимулирующей терапии). Одновременно с антибактериальным лечением проводится иммуностимулирующее.

При доброкачественных опухолевых заболеваниях шейки матки используют интерлейкин (препарат человеческого интерферона), обладающий противовирусным свойством и иммуномодулирующей активностью. Применяют по 10 000 ME (10 ампул): 5 инъекций через день, 5 инъекций через 3 дня.

При папилломовирусной инфекции (неосложненной и осложненной) и цервикальной интраэпителиальной неоилазии назначается внутрь глюкозомурамилдепептид (гликопин) по 0,01 г в течение 10 дней. У больных с папилломовирусной инфекцией и предраковым состоянием иммуномодулирующую терапию повторяют через 6 месяцев после радикального воздействия на патологически измененный эпителий (уровень показателей клеточного и гуморального иммунитета в этот период равен таковым до лечения).

Для хирургического лечения при поражениях шейки матки применяются в зависимости от нозологической формы заболевания криодеструкция, СО₂-лазеровапоризация, диатермоэксцизия.

При папилломовирусной инфекции и цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени тяжести применяется криодеструкция. Вероятно, вирус папилломы человека после замораживания остается «жизнеспособным» и иногда поражает окружающие и подлежащие ткани. При лазерной вапоризации все ткани, пораженные вирусом папилломы человека, выпариваются и удаляются с помощью дымоотсоса. Вапоризация осуществляется на глубину 3-8 мм. здоровой (непораженной) ткани. Сочетание патологически измененного эпителия с гипертрофией и деформацией шейки матки является показанием для проведения диатермоэкспозиции.

Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний шейки матки является действенной профилактикой рака шейки матки.