Конъюнктивит

Конъюнктивит – заболевание, связанное с воспалением конъюнктивы (мембраны из цилиндрического эпителия, выстилающей часть века и покрывающей белки глаз).

Причины конъюнктивита:

1. Инфекционные
- бактериальные (стафилококки, гонококки, синегнойная палочка)
- хламидийные (хламидийные конъюктивит новорождённого, трахома)
- вирусные (аденовирусный, герпесвирусный)
- грибковый (актиномикоз, аспергиллёз, кандидомикоз, спиротрихелёз)

2. Аллергические (при ношении КЛ, атопический, лекарственный, сезонный)

3. Дистрофические

Предрасполагающие факторы: контактный путь через грязные руки (в том числе после инфицированного полового акта происходит заражение гонококковое, хламидийное и др.), назофарингит, отит, синусит.

Симптомы конъюнктивита

Стафилококковый конъюнктивит: 

Основные симптомы: утром с трудом открываются глаза из-за подсыхания слизисто-гнойного отделяемого. Объективно определяется гиперемия и отёк век, сопровождающееся зудом, жжением, светобоязнью и чувством инородного тела под веком (из-за образования фолликулов или сосочков). Сначала поражается один глаз, а потом второй (из-за контактного пути передачи). Но симптомы стаафилококкового конъюнктивита не патогноманичны, поэтому нужно сделать мазок-отпечаток для определения возбудителя и чувствительность к АБ (антибиотики). Лечение этиологическое: до выявления чувствительности к АБ - применяют Пиклоксидин 3р/сут. После установления возбудителя – Эритромициновая мазь 2р/сут. Симптоматическая терапия: (НПВС)  -Диклофенак по 2р/сут. Нельзя завязывать глаза, чтобы не создать анаэробных условий для благоприятного развития возбудителей. Осложнения: кератит (воспаления роговицы).

Синегнойный конъюнктивит:  

Симптомы: острое начало сопровождающееся чувством резей, светобоязнью, гиперемией, обильным гнойным отделяемым и сильным слезотечением. Лечение: Ломефлоксацин + Тобрамицин = в 1-ые 2 дня по 6 р/сут, после этого по 3 р/сут. Если возникли эрозии на роговице (в результате несвоевременного начала лечения), применяют Цефтазидим + системное применение Левофлоксацина. При отёке –Диклофенак 2р/сут. Осложнения: кератит с быстрым образованием язвы и угрозой перфорации по типу «тоннельного проникновения» с дальнейшей потерей зрения. Для предотвращения таких страшных последствий необходимо скорейшее начало лечения.

Гонококковы конъюнктивит:

– гонобленнорея новорождённых, возникающая на 2-5 день от рождения.  Симптомы: отёк век с богрово-синюшным оттенком, серозно-кровянистое отделяемое через 3 дня сменяется гнойным отделяемым, а позднее приобретает зеленоватый оттенок. Наблюдается лимфоаденопатия регионарных лимфоузлов (заушных, шейных).

Гонококковы конъюнктивит

Лечение: промывание 2% р-ом борной к-ты + Эритромициновая мазь или Ломефлоксацин 2р/сут + Цефтриаксон (системное лечение в/м) + Диклофенак (при отёке и воспалении) + Таурин 2р/сут (при кератите). Осложнение: язва на роговице с риском перфорации.

Хламидийный конъюнктивит

вызывает трахому новорождённых (заражение происходит при прохождение через инфицированные родовые пути матери), клиника проявляется на 5-10 день после рождения и протекает как у взрослых, но более мягко. Симптомы: (есть стадийность симптомов, это важно на момент постановки диагноза  и не затрагивает принципы лечения): наличие сосочков или фолликулов на конъюнктиве с последующим их рубцеванием (их наличие обуславливает чувство инородного тела под веком); наблюдается  гиперемия, слезотечение и слизисто-гнойное отделяемое. Лечение: Для новорождённых с первого дня системное применение Левофлоксацина по 1 таб в теч 7 дней + Эритромициновая мазь 4р/сут от 3 недель до 3 месяцев (в зависимости от динамики заболевания в ответ на лечение) + Диклофенак 2р/сут + Дексаметазон (если на фоне вышеперечисленного нет ожидаемого эффекта) + Оксиал или его аналоги (препарат искусственной слезы) 2р/сут не дольше 60 дней. Осложнения: деформация век (при запущении процесса) – лечится только хирургически; Трихиаз (неправильный рост ресниц), Мадароз (облысение реснитчатого края), кератит (воспаление роговицы).

Бактериальные и хламидийные конъюнктивиты наиболее характерны для новорождённых.

Аденовирусный конъюнктивит :    

Симптомы: режущая боль, чувство инородного тела за веком, слезотечение, серозное отделяемое, гиперемия, точечные кровоизлияния. Вышеперечисленные симптомы сопровождается общей симптоматикой поражения респираторного тракта и лимфоаденопатией. Лечение: ИФ (интерферон) в 1-ые дни 6 раз, после – 3 р/день + Диклофенак + Олопатодин 2р/сут + со 2-ой недели заболевания Оксиал в течении 6 недель 2-4 раза в день. Осложнения: редко возникающее роговичное помутнение, нарушение слёзной плёнки (предотвращается препаратами искусственной слезы).

Герпес-вирусный:  

Симптомы: региональная лимфоаденопатия и фолликулярная реакция обуславливающая чувство инородного тела. Поражение чаще одностороннее со скудным слизистым отделяемым. Лечение: ИФ + Диклофенак + антибактериальные капли для предотвращения вторичного бактериального поражения (пиклоксидин или нитрат серебра) + системном лечение в стационаре (иммуномодуляция и иммуностимуляция с индивидуальным подбором препаратов). Осложнения: при частых рецидивах – рубцевание.

Грибковый конъюнктивит:   

Симптомы: 1. При актиномикозе (обнаруживается на коже и слизистых) – катаральный/гнойный конъюнктивит вдоль края век. 2.Аспергилёз (на здоровой коже и конънктиве) – лёгкие общие симптомы конъюнктивита и лимфоаденопатия; Лечение: Амфотерицин В 0,15%- 4р/сут + Дексаметазон или Олопатодин + Пиклоксидин или нитрат серебра + при тяжёлом декомпенсированном течении- системное применение фунгицидных препаратов. Осложнения: течение благоприятное, если нет распространения на роговицу.

Аллергические конъюнктивиты:

Симптомы: нестерпимый зуд и жжение + светобоязнь + слезотечение + гиперемия и отёк. Лечение: Олопатодин 2р/сут в течении 2 недель + Цитиризин + Кетотифен. Осложнение: нет. Подробнее про аллергический конъюнктивит >>

Диагностика конъюнктивита:

По мимо объективных симптомов (отёк, гиперемия и т.д) необходимо идентифицировать возбудителя для определения выбора лечения. К специфическим диагностическим методам, при конъюнктивитах различной этиологии относятся:

1. Микроскопичесикй метод исследования – направлен на обнаружение возбудителя и чувствительности к нему антибиотиков. Этот метод можно использовать при подозрении на стафилококковый, синегнойный, гонококковый, грибковый.
2. РИФ – реакция иммунофлюоресценции; с помощью этого метода, выявляют антитела в мазке-отпечатке к известным антигенам (прямая РИФ) или НРИФ (непрямая РИФ). Этот метод применим к  хламидиям, гонококкам, вирусам (только при НРИФ = реакция флюоресцентных антител).
3. ПЦР (полимеразная ценная реакция) – подходит только для обнаружения вирусов.
По возможности можно отправить исследование мазков на несколько методов диагностики. Направление на ОАК (общий анализ крови) дают редко – только при общей декомпенсации организма, т.к при локальных изменениях со стороны зрительного аппарата этот анализ покажет только картину воспаления.

Лечение конъюнктивита:

До посещения врача, основными действиями являются применения антисептических глазных капель (Альбуцид 20%) и широкоспекторных антибактериальных препаратов (тетрациклиновая мазь и левомицетиновые глазные капли 0,25%), при наличии гноя – промывают р-ом фурацилина 1:5000 (он продаётся в аптеке) каждые 3 часа, но необходимо ещё системное применение Цефатоксима из расчёта на килограмм массы тела (для ребёнка до 12 лет).  Но всё же требуется наблюдение у специалиста или даже госпитализация, т.к там используются дорогостоящие новшества среди препаратов, и круглосуточное специализированное наблюдение с оказанием квалифицированной помощи.

Основные методы лечения по данным нац.проекта «Здоровье»

1. Антисептические препараты: Пиклоксидин и Альбуцид 20%
2. Антибактериальные (этиотропная терапия):
- стафилококк, гонококк, хламидии (Эритромициновая мазь)
- синегнойная палочка (Тетрациклиновая мазь и/или Левомицетиновые капли)
- вирусассоциированный конъюнктивит (используют системное иммунокоррегирующее и иммуностимулирующее лечение, а местно применяют широкоспекторные антибактериальные препараты, для предотвращения вторичного бактериального поражения)
3. Противовоспалительные препараты (либо стероидного, либо нестероидного происхождения) местно и системно применяют при отёках и гиперемии: Диклофенак, Дексаметазон, Олопатодин, Супрастин, Фенистил в каплях.  
4. При синдроме «сухого глаза» (возникает как вторичное постинфекционное поражение либо слёзного аппарата, либо бокаловидных клеток продуцирующих слизь, либо поражение мейбомиевых желёз предотвращающих испарение слезы) – применяют препараты искусственной слезы (Оксиал)
Вышеперечисленные методы лечения сочетают между собой и разницы в лечении у взрослого контингента и детей,  как таковой, не наблюдается.

Системное лечение противовирусными, антибактериальными и фунгицидными средствами проводится с расчётом на кг массы тела, парэнтерально и только в стационарных условиях. Есть некоторые группы препаратов, которые не желательны в педиатрической практике, но применение их возможно, если риск инвалидизации от инфекционного заболевания превышает риск осложнений.